PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOKERTO I
Jalan. Wonokerto Kulon No.1 Telp (0285) 427030
Email : puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id

KAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

No. RM

Nama Pasien

Umur

Nama KK

Alamat

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama :
2. Riwayat penyakit :
Riwayat penyakit terdahulu Riwayat penyakit keluarga
Kejang demam Liver Hipertensi Obesitas
Malaria Kanker DM Thalasemia
Typhus Hipertensi Srtoke Tidak ada /
DBD Tidak ada/tdk tahu Jantung Tidak tahu
Jantung …………………………… Kanker

3. Riwayat alergi : Obat Tidak Ya, sebutkan ………………...

Makanan Tidak Ya, sebutkan ………………….
4. Riwayat social ekonomi :

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis GCS : E…. M…. V….
Samnolen Sopor Koma
3. Tanda Vital : Tekanan darah : ……../…….. mmHg Nadi : …….. /menit
Pernapasan : ……../menit Suhu : ……..◦C

C. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
1. Perokok pasif : Ya Tidak
2. Perokok aktif : Ya Tidak
3. Mengkonsumsi alcohol : Ya Tidak
4. Sering / suka makan asin : Ya Tidak
5. Sering / suka makanan berlemak : Ya Tidak
6. Sering / suka makan sayur atau buah : Ya Tidak
7. Sering / suka makanan pedas : Ya Tidak
D. STATUS PSIKOLOGIS
1. Adakah gangguan riwayat masa lalu : Ya Tidak
2. Adakah keluarga dengan gangguan jiwa : Ya Tidak
3. Adakah kondisi :
Tidak semangat Rasa tertekan Depresi Sulit tidur Cemas
Sulit konsentrasi Sulit berbicara Merasa bersalah Cepat lelah
4. Adakah perilaku :
Kekerasan Halusinasi Mood disorder
Gangguan memori Gangguan kesadaran Gangguan interaksi sosial

E. STATUS BIOLOGIS
Menikah Duda
Belum menikah Janda

F. STATUS SOSIAL
Hubungan pasien dengan keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah sendiri Kontrakan
Rumah orang tua

G. STATUS SPIRITUAL
Islam Kristen Katolik
Hindu Budha Lainnya

H. PEKERJAAN
Bekerja, sebutkan jenis pekerjaan : ……………………………………
Tidak bekerja

Hari/Tanggal :
Pukul :
Petugas yang melakukan pengkajian

( ……………………………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOKERTO I PUSKESMAS WONOKERTO I PUSKESMAS WONOKERTO I
Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153 Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153 Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153
Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id
SKRENING AWAL SKRENING AWAL SKRENING AWAL
No.RM : No.RM : No.RM :
Nama : Nama : Nama :
NIK/No.BPJS : NIK/No.BPJS : NIK/No.BPJS :
TTL : TTL : TTL :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
LP : LP : LP :
TD : TD : TD :
Suhu : Suhu : Suhu :
Keluhan : Keluhan : Keluhan :
Poli Tujuan : Poli Tujuan : Poli Tujuan :

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOKERTO I PUSKESMAS WONOKERTO I PUSKESMAS WONOKERTO I
Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153 Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153 Alamat: Jl.Wonokerto Nomor 1 Telp (0285) 427030 Kode Pos 51153
Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id Email: puskesmas_wonokerto01@yahoo.co.id
SKRENING AWAL SKRENING AWAL SKRENING AWAL
No.RM : No.RM : No.RM :
Nama : Nama : Nama :
NIK/No.BPJS : NIK/No.BPJS : NIK/No.BPJS :
TTL : TTL : TTL :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
LP : LP : LP :
TD : TD : TD :
Suhu : Suhu : Suhu :
Keluhan : Keluhan : Keluhan :
Poli Tujuan : Poli Tujuan : Poli Tujuan :