3.

1 Ceklist
EP 1 1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
3. contoh tindak lanjut pemenuhan kebutuhan
4. Penggalian informasi tentang
- Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien,
- proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan
- pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan
pasien
Simulasi terhadap petugas tentang
a. pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
b. proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa)
EP 2 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
5. Pedoman pelayanan
EP 3 1. Alur pendaftaran
2. Alur pelayanan
3. Alur rujukan
4. Tersedia media informasi, pojok informasi
5.Simulasi terhadap petugas tentang
a. pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
b. proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala bahasa)
EP 4 1. SOP informed consent(Persetujuan dan penolakan)
2. Formulir persetujuan umum rawat inap
3. Formulir persetujuan umum rawat jalan
DAFTAR CEKLIST BAB 3
3.2 Ceklist
EP1 1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri)
4. Formulir kajian awal umum beserta yang sudah diisi
5. Formulir kajian awal gigi beserta yang sudah diisi
6. Formulir kajian awal ibu hamil beserta yang sudah diisi
7. Formulir kajian awal Ranap beserta yang sudah diisi
8. Formulir skrining visual
9. SOP skrining visual
10. Dokumen external Panduan Praktek Klinis
EP 2 1. SK pelimpahan wewenang klinis
2. SOP pelimpahan wewenang klinis
3. Surat pelimpahan wewenang klinis
4. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
5. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
EP 3 1. Contoh penulisan SOAPE oleh dokter yang lengkap (foto)
2. Contoh penulisan asuhan keperawatan yang lengkap (foto)
3. Contoh penulisan SOAPE oleh bidan yang lengkap (foto)
EP 4 1. Contoh Penulisan CPPT rawat inap(persalinan) yang terpadu antara dokter dan
perawat (foto)
2. contoh RM kolaborasi (ANC terpadu, catin, rujukan internal)
3. Formulir rujukan internal beserta contoh yang sudah terisi
EP 5 1. Formulir edukasi terintegrasi rawat inap
2. Formulir edukasi terintegrasi rawat jalan
3. SOP pemberian edukasi
4. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada
pasien/keluarga (dari RM yang sudah dilakukan ttd), form edukasi gizi
EP 6 1. Contoh Formulir informed consent (persetujuan dan penolakan tindakan) yang
sudah diisi lengkap

3.3 Ceklist
EP 1 1. SK tentang pelayanan klinis
2. SK tentang triase
 3. Panduan Tata laksana Triase
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan Gawat Darurat
6.Contoh formulir triase
7. contoh penulisan penanganan kegawatan dalam RM
8. contoh persiapan rujukan
9. Persetujuan rujukan
10. Blangko rujukan
11. Contoh monitoring rujukan
12. Bukti sosialisasi triase
13. Simulasi pelaksanaan triage
EP 2 1. SK tentang pelayanan rujukan
2. SOP Rujukan (Rujukan poli, emergensi)
3. Panduan Rujukan
4. contoh persiapan rujukan
5. Contoh rekam medis pelaksaan stabilisasi
6. Observasi rujukan
7. Contoh bukti komunikasi dengan RS Rujukan
8. Resume medis pasien rujukan

3.4 Ceklist
EP 1 1. SK tentang pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan anastesi
3. Sertifikat pemberi pelayanan anestesi
4 Telaah rekam medis pasien dengan anastesi
EP 2 1. Formulir monitoring pemberian anestesi lokal yang sudah diisi
2. simulasi pemberian anestesi yang benar (PPI)

3.5 Ceklist
EP 1 1. SOP Konseling Gizi
2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien
3. Contoh RM konseling gizi pasien
4. Contoh RM kajian kebutuhan gizi pasien
EP 2 1. MOU penyediaan makanan untuk persalinan
EP 3 1. SPO Distribusi makanan
2. SPO Pemberian makanan
EP 4 Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga
pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien
EP 5 1. Contoh CPPT kolaborasi
EP 6 2. Contoh CPPT respon pasien terhadap terapi gizi

3.6 Ceklist
EP 1 1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
3. Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan
catatan Tindak lanjut
EP 2 1. Resume medis pasien pulang(riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat
yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien,
instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien)

2. Resume medis pasien rujukan

3.7.1 Ceklist
EP 1 1. SK dan SOP Rujukan sama dengan 3.3 EP 2
2. Contoh Form surat persetujuan rujukan/ informed consent
3. Informasi Rujukan
EP 2 1. Bukti dilakukan komunikasi kepada fasilitas kesehatan rujukan yang dituju
(Buku komunikasi) ;
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
EP 3 1. Resume pasien
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL
serta nama petugas yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
3.7.2
EP 1 1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
4. Contoh CPPT kajian ulang pasien PRB
5. Surat rujuk balik dari RS
EP 2 1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik
rujukan
EP 3 1. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT/form
monitoring

3.8 Ceklist
EP 1 1. SK Pelayanan RM
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SK akses RM
4. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis
5. Berita acara pemusnahan rekam medis?
 6. SOP pelayanan rekam medis
7.SOP pengisian rekam medis
EP 2 1. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis
2. Contoh RM yang di koreksi sesuai ketentuan

3.9.1 Ceklist
EP 1 1. SK jenis pelayanan laboratorium
2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)
EP 2 1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3.SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
5. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
6. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list),
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
7. bukti pemesanan reagensia,
8. check list monev ketersediaan reagensia
9. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
EP 3 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,
2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3.Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
a.jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan kemampuan Puskesmas
b.waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
c.pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
e. permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan spesimen
pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. pemeriksaan laboratorium
g.kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h.penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
EP 4 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
EP 5 1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

3.10 Ceklist
EP 1 1. Formularium Puskesmas
2. Bukti Penyusunan Formularium
EP 2 1. SK tentang pelayanan kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
3. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan,
4. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
5. Bukti penanganan obat kadaluarsa
EP 3 1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi klinik
3. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat,
4. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis
EP 4 1. SOP kajian resep dan pemberian obat
2. Bukti kajian/telaah resep
EP 5 1. SOP pemberian informasi obat
2. Bukti pelaksaaan PIO
EP 6 1. SOP penyediaan obat gawat darurat.
2. SOP pemantauan / monitoring obat gawat darurat secara berkala
3.Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
EP 7 1.evaluasi dan tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium

BU INDRA Pedoman Pelayanana KB

DOKTER KIKI Pedoman Pelayanan Gigi
BU DHANIK Pedoman Pelayanan Gizi
BU TULAGI Pedoman Pelayanan Imunisasi
MBA RESHA Pedoman Pelayanan Kefarmasian
BU INDRA Pedoman Pelayanan KIA
BU ANNA Pedoman Pelayanan Laborat
MBA SASTI Pedoman Pelayanan Loket Pendaftaran
BU ARI Pedoman Pelayanan MTBS
Dr. SHELLA Pedoman Pelayanan Poli Umum
MBA SASTI , Pedoman Pelayanan Rekam Medis
BU NARSIH
BU ARI Pedoman Pelayanan Program Anak