3.1.1.

3.1.1.2

3.2.1.1

3.2.1.2

3.3.1.1

3.3.1.2

3.4.1.1

3.5.1.1

3.5.1.2

3.5.1.3

3.6.1.1

3.7.2.1
3.8.1.1

3.9.1.1

3.9.1.2

3.9.1.3

3.9.1.4

3.10.1.2

3.10.1.3

3.10.1.4

3.10.1.5

3.10.1.6
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan

dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan

pendidikan pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri)

1. SK pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang

1. SK tentang pelayanan klinis

2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat darurat

1. SK tentang pelayanan rujukan

2. SOP Rujukan

1. SK tentang pelayanan anastesi

2. SOP pelayanan anastesi

1. SOP Konseling Gizi

2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien

1. SOP Penyiapan makanan

2. SOP Penyimpanan makanan
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
1. SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,

1. SK tentang rujuk balik

2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
1. SK penyelenggaraan rekam medis
2. SK tentang akses rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis
4. SOP pengisian rekam medis

1. SK jenis pelayanan laboratorium

2. SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)

1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain

2. SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain

3.SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)

4. SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia

1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,

2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran

1. SK tentang pelaksanaan PMI dan PME

2. SOP Pemantapan Mutu Internal
3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal

1. SK tentang pelayanan kefarmasian

2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai

1. SOP rekonsiliasi obat

2. SOP pelayanan farmasi klinik

1. SOP kajian resep dan pemberian obat

1. SOP pemberian informasi obat

1. SOP penyediaan obat gawat darurat. 2. SOP pemantauan / monitoring obat

gawat darurat secara berkala
 3.2.1.2 SK pelimpahan wewenang
3.3.1.1 SK tentang triase
3.3.1.2 SK tentang pelayanan rujukan
3.4.1.1 SK tentang pelayanan anastesi
3.6.1.1 SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
3.7.2.1 SK tentang rujuk balik
3.8.1.1 SK penyelenggaraan rekam medis
3.8.1.1 SK tentang akses rekam medis
3.9.1.1 SK jenis pelayanan laboratorium
3.9.1.1 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3.9.1.1 SK tentang nilai kritis laboratorium
3.9.1.4 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
3.10.1.2 SK tentang pelayanan kefarmasian
at darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
 SPO pendaftaran
3.1.1.2 SPO informed consent
SPO pengkajian awal klinis (screening) yang meliputi: kajian medis, kajian penunjang
3.2.1.1
SPO Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi ny
3.2.1.2 SPO pelimpahan wewenang
SPO triase,
3.3.1.1
SPO Penanganan gawat darurat
3.3.1.2 SPO Rujukan
3.3.1.2 SPO Rujukan Pasien Emergensi
3.4.1.1 SPO pelayanan anastesi
SPO Konseling Gizi
3.5.1.1
SPO Kajian Kebutuhan Pasien
SPO Penyiapan makanan
3.5.1.2
SPO Penyimpanan makanan
3.5.1.3 SPO Distribusi makanan
SPO Pemberian makanan
3.6.1.1 SPO pemulangan dan tindak lanjut pasien,
SPO Rujuk Balik
3.7.2.1
SPO Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
3.8.1.1 SPO pelayanan rekam medis
SPO pengisian rekam medis
3.9.1.1 SPO pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah (lihat huruf a sd i)
SPO pelabelan reagen esensial dan bahan lain
SPO penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3.9.1.2
SPO Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
SPO penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
3.9.1.3 SPO pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
SPO Pemantapan Mutu Internal
3.9.1.4
SPO Pemantapan Mutu Eksternal
3.10.1.2 SPO tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
SPO rekonsiliasi obat
3.10.1.3
SPO pelayanan farmasi klinik
3.10.1.4 SPO kajian resep dan pemberian obat
3.10.1.5 SPO pemberian informasi obat
SPO penyediaan obat gawat darurat.
3.10.1.6
SPO pemantauan / monitoring obat gawat darurat secara berkala
medis, kajian penunjang medis, dan kajian keperawatan
nanganan nyeri (lokasi nyeri)

uruf a sd i)

okok pikiran
Pedoman Gizi Buruk
Pedoman Mutu
Pedoman UKM KIA
Pedoman Kesling
Pedoman Promkes
Pedoman P2P
Pedoman Iva Sadanis
Pedoman Pelayanana KB
Pedoman Pelayanan Gigi
Pedoman Pelayanan Gizi
Pedoman Pelayanan Imunisasi
Pedoman Pelayanan Kefarmasian
Pedoman Pelayanan KIA
Pedoman Pelayanan Laborat
Pedoman Pelayanan Loket Pendaftaran
Pedoman Pelayanan MTBS
Pedoman pelayanaan P{oli Lansia
Pedoman Pelayanan Poli Umum
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Diare
Pedoman HIV
Pedoman Indera
Pedoman ISPA
Pedoman K3
Pedioman Kesehatan Jiwa
Pedoman kesorga
Poedoman Kestrad
Pedoman Pelayanan Program Anak
Pedoman Pemeriksaan Haji
Pedoman Pengelolaan B3 dan Limbah B3
Pedoman penurunan Stunting
Pedoman Perkesmas
Pedoman program Gizi
Pedoman TB Paru
Pedoman UKGS
Pedoman UKS Puskesmas
Pedoman posbindu
Pedoman Psyandu lansia
NO EP PANDUAN
1 Panduan Triase
2 Panduan Pelayanan KB
3 Panduan bias DT
4 Panduan Bias MR
5 Panduan Bias TD
6 Panduan Campak
7 Panduan DBD
8 Panduan Diare
9 Panduan Dokter Kecil
10 Panduan Filariasis
11 Panduan HIV
12 Panduan ISPA
13 Panduan Iva Sadanis
14 Panduan K3
15 Panduan Kelas Bumil
16 Panduan Kesehatan Jiwa
17 Panduan kunjungan Bufas
18 Panduan kunjungan Bumil
19 Panduan Lansia
20 Panduan leptospirosis
21 Panduan P4K
22 Panduan Pelacakan Gizi Buruk
23 Panduan Pelacakan Kematian Maternal
24 Panduan Pelayanan TB Paru
25 Panduan Pelayanana Imunisasi
26 Panduan pembinaaan Hatra
27 Panduan Pemeriksaaan Berkala
28 Panduan Pendataan Hatra
29 Panduan Penjaringan
30 Panduan Penurunan Stunting
31 Panduan Penyuluhan Dalam Gedung
32 Panduan Penyuluhan Luar Gedung
33 Panduan Perkesmas
34 Panduan PHBS Institusi Kesehatan
35 Panduan PHBS Institusi Pendidikan
36 Panduan PHBS Poemetaan Rumah tangga
37 Panduan PHBS TTU
38 Panduan PJB
39 Panduan Posbindu
40 Panduan Rabies
41 Panduan Sosialisasi Obat Tradisional dan Penanaman TOGA
42 Panduan Surveilans
43 Panduan UKGS
44 Panduan PTM
Kriteria
3.1.1
a)

b)

c)

d)

Kriteria
3.2.1

a)

b)

c)

d)
e)

f)
Kriteria
3.3.1
a)

b)

Kriteria
3.4.1

a)

b)

Kriteria
3.5.1

a)

b)

c)

d)

e)

f)
Kriteria
3.6.1

a)

b)

Kriteria
3.7.1

a)

b)

c)

Kriteria
3.7.2

a)

b)

c)

Kriteria
3.8.1

a)

b)

Kriteria
3.9.1
a)

b)

c)

d)

e)

Kriteria
3.10.1
a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)
Dokumen General Concent

1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form pengkajian
skrining
2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri

1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan kepada
pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi

Dokumen Informed Concent

Telaah Rekam Medis

1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,

2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan,
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.

Telaah rekam medis pasien dengan anastesi

Telaah rekam medis

1. Hasil konseling gizi kepada pasien

2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien

1. Form penyimpanan makanan

2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk

1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien

2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian makan pada pasien

Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis

Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut

Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur
tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk
pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien

1. Surat Persetujuan rujukan/ informed consent.

1. Bukti dilakukan komunikasi kepada fasilitas kesehatan rujukan yang dituju (Buku
komunikasi) ;
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.

1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan

1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS

1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan

1. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT

Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan kelengkapan pengisian
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dan seterusnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan

1. Telaah rekam medis

1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
4. bukti pemesanan reagensia,
5. check list monev ketersediaan reagensia
6. Bukti
Bukti penyampaian
pelaksanaan pelayanan
pelayanan laboratorum
laboratorium jika reagen
meliputi angkatidak tersedia
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran

1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan

1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

1. Formularium Puskesmas,
2. Bukti Penyusunan Formularium Obat

1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan,
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat,
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
1. Bukti dilakukan rekonsiliasi obat,
2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis

Bukti kajian/telaah resep

Bukti pelaksaaan PIO

Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium

2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
Pengamatan surveyor terhadap:
1. Alur pelayanan
2. Alur pendaftaran
3. Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien

Pengamatan surveyor terhadap:

1. Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan,
2. Informasi kerjasama rujukan,
3. Informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap.

Pengamatan surveyor terhadap proses:

1. Pengkajian awal
2. Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri
Pengamatan surveyor
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga

Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan pelayanan

klinis dan triase

Pengamantan surveyor terhadap proses penanganan

pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi
sebelum rujukan)

Pengamatan surveyor
terhadap proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Puskesmas)

Pengamatan surveyor
terhadap cara penyimpanan makanan

Pengamatan surveyor
terhadap proses distribusi dan pemberian makanan
kepada pasien
Pengamatan surveyor
terhadap pemberian resume medis oleh tenaga medis pada
saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan

Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien
program rujuk balik
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan

Pengamatan surveyor
terhadap penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas

Pengamatan surveyor
terhadap pengisian rekam medis
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi
angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran

Pengamatan surveyor tentang pelaksanaan PMI dan bukti

dilakukan PME

Pengamatan surveyor
terhadap pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan
farmasi klinik
Pengamatan surveyor
terhadap kajian resep dan pemberian obat
Pengamatan surveyor
terhadap pelaksanaan PIO
Pengamatan surveyor
terhadap tempat penyimpanan obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi,
jumlah stock obat dengan kartu stock obat

Pengamatan surveyor
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan formularium
Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien

Penggalian informasi tentang

- Pemahaman petugas dalam menyampaikan informasi tentang hak dan kewajiban
pasien,
- proses identifikasi pasien di pendaftaran, dan
- pemahaman pasien tentang hak dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan
pasien

Pasien
Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas wawancara

Pasien

Penggalian informasi tentang pemberian informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan

pelayanan

Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian awal secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien

Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif

Penggalian informasi terkait rencana asuhan

Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif

Penggalian informasi tentang asuhan secara kolaboratif

Petugas di pelayanan kegawatdaruratan

Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur triage

Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan

Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal di puskesmas

Petugas gizi

Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi

Petugas gizi

Penggalian informasi tentang cara penyimpanan makanan

Petugas gizi

Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

Petugas gizi

Penggalian informasi
tentang pelaksanaan kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan memantau
pelayanan gizi
Dokter, Perawat, Bidan

Penggalian informasi tentang pemberian resume medis pemulangan pasien/rujukan

Pasien/keluarga pasien

Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan persetujuan untuk dilakukan

rujukan

Petugas yang memberikan rujukan

Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien

Petugas yang memberikan rujukan

Penggalian informasi tentang proses serah terima pasien termasuk kelengkapan SBAR

Dokter/dokter gigi penanggung jawab (DPJP)

Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan

Petugas rekam medik

Penggalian informasi tentang penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan

pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan

Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9

sesuai pokok pikiran
Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

Petugas Laboratorium

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Petugas Farmasi

Penggalian informasi tentang farmasi dan bahan medis habis pakai

Petugas Farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi

Penggalian
Petugas informasi tentang kajian resep dan pemberian obat
Farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

Petugas di ruang yang melaksanakan tindakan

Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat

Petugas farmasi

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap

ketersediaan obat dan kesesuain peresepan dengan formularium.
Simulasi terhadap petugas
tentang
a. pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien,
b. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala
bahasa)

Panduan Praktik
Klininis (PPK) I
Simulasi pelaksanaan
triage
Permenkes No 24
tahun 2022 tentang
Rekam Medis
 3.1.1.4 1.
Dokumen General Concent
Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang dituangkan ke dalam form pengkajian skrini
3.2.1.1 1.
2. Dokumen
Telaah rekam medis jika
kualifikasi ada keluhan
petugas nyeri
yang dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
3.2.1.2 2. Telaah RM :
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
3.2.1.3 Bukti dilakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan d
3.2.1.4 S
1. :Bukti
Subjective
Catatan Perkembangan
dilakukan pemberian Pasien penyuluhan/pendidikan
Terintegrasi/CPPT kesehatan kepada pasien/keluarga
3.2.1.5 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3.2.1.6 3. Tindaklanjut
Dokumen Informedsesuai hasil evaluasi
Concent
3.3.1.1 1.
Telaah Rekam
Telaah rekam Medis
medis pelaksanaan stabilisasi,
3.3.1.2 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observa
3.4.1.1 3. Buktirekam
Telaah dilakukan
mediskomunikasi
pasien dengan dengan RS rujukan.
anastesi
1. Hasil konseling gizi kepada pasien
3.5.1.1
2. Form
1. Hasil kajian kebutuhan
penyimpanan gizi pada pasien
makanan
3.5.1.2 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum diberikan ke pasien
2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
3.5.1.3 2. Form distribusi makan
3.5.1.4 3. Jadwal
Bukti pemberian
dilakukan makan edukasi
pemberian pada pasien
gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarg
3.5.1.5 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
3.5.1.6 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
3.6.1.1 Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
3.6.1.2 Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnos
3.7.1.1 1. Bukti
Surat dilakukan
Persetujuan rujukan/ informed
komunikasi consent.
kepada fasilitas kesehatan rujukan yang dituju (Buku komunik
3.7.1.2 2. Telaah Rekam
1. Resume pasien, medis (catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
3.7.1.3 2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi p
3.7.2.1 3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
2. Surat rujuk balik dari RS
3.7.2.2 1. Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan
3.7.2.3 1. Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT
Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam
3.8.1.1
3.8.1.2 1. Telaah rekam medis
3. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
3.9.1.2
4. bukti
Bukti pemesanan
pelaksanaan reagensia,
pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3.9.1.3
1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME
3.9.1.4
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
3.9.1.5 1. Formularium
Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Puskesmas,
3.10.1.1 2. Bukti Hasil tindaklanjut
Penyusunan dari pelaksanaan
Formularium
1. LPLPO serta bukti pengawasan Obat
pengelolaanevaluasi
dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan,
3.10.1.2 2.
1. Bukti penerimaan obat dan
dilakukan rekonsiliasi obat,kartu stok obat,
3.10.1.3 3.
2. Bukti asuhan
penanganan obat
farmasi kadaluarsa
dalam CPPT rekam medis
3.10.1.4 Bukti kajian/telaah resep
3.10.1.5 Bukti pelaksaaan PIO
3.10.1.6 Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
3.10.1.7
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan fo
m form pengkajian skrining
ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

ai dengan kewenangan delegatif yang diberikan.

ada pasien/keluarga

sebelum rujukan, observasi selama rujukan,

uarga pasien jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien

n catatan Tindak lanjut

sik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan t
ng dituju (Buku komunikasi) ;
FKTRL),
KTRL serta nama petugas yang menerima rujukan.
kter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
an balik rujukan

ngkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusna

suai pokok pikiran

boratorium
oleh Dinas Kesehatan,

formularium
aian peresepan dengan formularium
prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi ke

s, berita acara pemusnahan rekam medis, dan seterusnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien

erundang-undangan
 1. Alur pelayanan
3.1.1.2
2.
1. Alur pendaftaran
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan,
3.1.1.3
2.
1. Pengkajiankerjasama
Informasi awal rujukan,
3.2.1.1
2. Triase (proses
Pengamatan skrining) dan lokasi nyeri
surveyor
3.2.1.5
Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
3.3.1.1 Pengamatan surveyor terhadap pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
3.3.1.2 Pengamantan surveyor terhadap proses penanganan pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi
3.4.1.1 Pengamatan surveyor
Pengamatan
terhadap prosessurveyor
pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi di Puskesma
3.5.1.2
terhadap carasurveyor
Pengamatan penyimpanan makanan
3.5.1.2
terhadap
Pengamatan proses distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
surveyor
3.6.1.2
terhadap
Pengamatan pemberian
surveyorresume medis oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan pasi
3.7.2.1
terhadap pelaksanaan
Pengamatan surveyor pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
3.7.2.2
terhadap pelaksanaan
Pengamatan surveyor tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
3.8.1.1
terhadap penyelenggaraan
Pengamatan surveyor rekam medis di Puskesmas
3.8.1.2
terhadap
Pengamatan pengisian rekam medis
surveyor
3.9.1.3
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran
3.9.1.4 Pengamatan surveyor tentang pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
Pengamatan surveyor
3.10.1.2
terhadap
Pengamatan pengelolaan
surveyor sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
3.10.1.3
terhadap
Pengamatan pelaksanaan
surveyor rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
3.10.1.4
terhadap kajian
Pengamatan resep dan pemberian obat
surveyor
3.10.1.5
terhadap pelaksanaan
Pengamatan surveyor PIO
3.10.1.6
terhadap tempat
Pengamatan surveyorpenyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian
3.10.1.7
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium
pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan)

ikan kondisi di Puskesmas)

sanaan pemulangan pasien/rujukan

ik rujukan

sesuai pokok pikiran

ntauan dan penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock obat
 Simulasi terhadap petugas tentang
3.1.1.2 a. pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
3.3.1.1 b. proses pelaksanaan
Simulasi identifikasi pasien
triage termasuk penanganan jika ditemukan kendala dalam pelayanan (m
ndala dalam pelayanan (misal kendala bahasa)