INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

MATA PELAJARAN/KELAS
PERIODE ..................... SAMPAI DENGAN ......................

atas nama
..................................................
NIP ......................................

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP/SMA/SMK.....................
JALAN ...................................
KECAMATAN................................KABUPATEN................................
 I. IDENTITAS GURU DAN PENILAI

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar :
2. Status PNS :
3. NIP :
4. Pangkat/golongan ruang/TMT :
5. Jabatan Fungsional :
6. NUPTK :
8. Mata Pelajaran yang diampu :
9. Periode penilaian :

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Periode Pemantauan
a. Tgl. Pengamatan
b. Rentang Pemantauan
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar
b. Status PNS
c. NIP
d. Pangkat/golongan ruang/TMT
e. Jabatan Fungsional
f. NUPTK
g. Mata Pelajaran yang diampu
: 1 JANUARI S.D 30 JUNI 2013
: 02 JUNI 2013
: 29 MEI s.d. 02 JUNI 2013
: KARYAJAYADI, M.M.Pd
: PNS
: 19710819 199703 1 004
: PEMBINA (IV/a)
: PENGAWAS MADYA
: 0044 7426 4420 0083
: GEOGRAFI
 II. INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)
I PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan Sebelum pengamatan: a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan
tujuan pembelajaran dalam dikembangkan berdasarkan SK/KD yang akan 2
RPP sesuai dengan dicapai.
kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik Selama pengamatan: b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran
peserta didik. proses dan hasil belajar yang dapat dicapai
oleh peserta didik sesuai dengan kebutuhan 1
belajarnya

Setelah pengamatan: c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan

kebutuhan belajar peserta didik 1

Skor Pengamatan 0 2 2
Total Skor Indikator 1 4
Skor Maksimum Kompetensi 1 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase 66.67
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
2. Guru menyusun bahan ajar Sebelum pengamatan: a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke
secara runut, logis, kompleks, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke
1
kontekstual dan mutakhir. abstrak sesuai dengan tujuan pembelajaran

b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun

dengan memperhatikan potensi peserta didik
Selama pengamatan: (termasuk yang cepat dan lambat,motivasi 1
tinggi dan rendah)

c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks

kehidupan dan perkembangan Ilmu 2
pengetahuan dan teknologi.
Setelah pengamatan:
d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan
sumber yang bervariasi (tidak hanya buku
1
pegangan peserta didik)

Skor Pengamatan 0 3 2
Total Skor Indikator 2 5
Skor Maksimum Kompetensi 2 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase 62.50
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
3. Guru merencanakan Sebelum pengamatan: a. Strategi, pendekatan, dan metode
kegiatan pembelajaran yang pembelajaran relevan untuk mencapai tujuan
efektif pembelajaran yang ingin dicapai /kompetensi 1
harus dikuasai peserta didik.

b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih

Selama pengamatan: dapat memudahkan pemahaman peserta didik 2

c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih

sesuai dengan tingkat perkembangan kognitif, 2
afektif, dan psikomotor peserta didik.
Setelah pengamatan:
d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi
waktu secara proporsional dengan
memperhatikan tingkat kompleksitas materi 2
dan/atau kebutuhan belajar peserta didik.

Skor Pengamatan 0 1 6
Total Skor Indikator 3 7
Skor Maksimum Kompetensi 3 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase 87.50
 SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
4
(75%<x≤100%)=4]
4. Guru memilih sumber Sebelum pengamatan: a. Sumber belajar/media pembelajaran yang
belajar/ media pembelajaran dipilih dapat dipakai untuk mencapai tujuan
sesuai dengan materi dan pembelajaran atau kompetensi yang ingin
strategi pembelajaran. dicapai (misalnya buku, modul untuk 2
kompetensi kognitif; media audio visual,
Komputer untuk kompetensi keterampilan).

Selama pengamatan: b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk

TIK yang dipilih dapat memudahkan
pemahaman peserta didik (misalnya
lidi/sempoa digunakan untuk operasi hitung
matematika, lampu senter, globe, dan bola 2
untuk mengilustrasikan proses terjadinya
gerhana).

Setelah pengamatan: c. Sumber belajar/media pembelajaran yang

dipilih sesuai dengan tingkat perkembangan
1
kognitif, afektif, dan psikomotor peserta didik.

Skor Pengamatan 0 1 4
Total Skor Indikator 4 5
Skor Maksimum Kompetensi 4 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase 83.33
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
4
(75%<x≤100%)=4]
REKAF NILAI ASPEK I (PERENCANAAN PEMBELAJARAN)
Jumlah Nilai Perencanaan 21
Skor Maksimal Perencanaan 28
Persentase Perencanaan 75.00
Nilai Akhir Perencanaan 3
II PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran Sebelum pengamatan: a. Melakukan apersepsi 2
dengan efektif
Selama pengamatan: b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai
2
dalam rencana kegiatan
Setelah pengamatan:
Skor Pengamatan 0 0 4
Total Skor Indikator 5 4
Skor Maksimum Kompetensi 5 = Jumlah Indikator × 2 4
Persentase 100.00
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
4
(75%<x≤100%)=4]
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi Sebelum pengamatan: a. Kemampuan menyesuiakan materi dengan
pelajaran tujuan pembelajaran. 2

b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan

Selama pengamatan: pengetahuan lain yang relevan, 1
perkembangan Iptek , dan kehidupan nyata .

c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan

materi pembelajaran. 2
Setelah pengamatan:
d. Kemampuan menyajikan materi secara
sistematis (mudah ke sulit, dari konkrit ke 1
abstrak)
Skor Pengamatan 0 2 4
Total Skor Indikator 6 6
Skor Maksimum Kompetensi 6 = Jumlah Indikator × 2 8
 SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)
Persentase 75.00
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
7. Guru menerapkan Sebelum pengamatan: a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan
pendekatan/strategi kompetensi yang akan dicapai 1
pembelajaran yang efektif
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 2
Selama pengamatan: c. Menguasai kelas 2
d. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat
kontekstual 1

Setelah pengamatan: e. Melaksanakan pembelajaran yang

memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif 1
(nurturant effect)

f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan

alokasi waktu yang direncanakan 2

Skor Pengamatan 0 3 6
Total Skor Indikator 7 9
Skor Maksimum Kompetensi 7 = Jumlah Indikator × 2 12
Persentase 75.00
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
8. Guru memanfaatan sumber Sebelum pengamatan: a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan
belajar/media dalam sumber belajar/media pembelajaran 1
pembelajaran

Selama pengamatan: b. Menghasilkan pesan yang menarik 1

Setelah pengamatan: c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan
pemanfaatan sumber belajar/media 0
pembelajaran

Skor Pengamatan 0 2 0
Total Skor Indikator 8 2
Skor Maksimum Kompetensi 8 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase 33.33
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
2
(75%<x≤100%)=4]
9. Guru memicu dan/atau Sebelum pengamatan: a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui
memelihara keterlibatan interaksi guru, siswa, sumber belajar 1
siswa dalam pembelajaran
Selama pengamatan: b. Merespon positif partisipasi siswa 1
c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons
siswa 2

d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang

Setelah pengamatan: kondusif 2

e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme

siswa dalam belajar 1

Skor Pengamatan 0 3 4
Total Skor Indikator 9 7
Skor Maksimum Kompetensi 9 = Jumlah Indikator × 2 10
Persentase 70.00
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
10. Guru menggunakan bahasa Sebelum pengamatan: a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan
yang benar dan tepat dalam lancar 2
pembelajaran
Selama pengamatan: b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan
benar 1

Setelah pengamatan: c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang

sesuai 1
 SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)
Skor Pengamatan 0 2 2
Total Skor Indikator 10 4
Skor Maksimum Kompetensi 10 = Jumlah Indikator × 2 6
Persentase 66.67
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri Sebelum pengamatan: a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman
pembelajaran dengan efektif dengan melibatkan siswa 1
Selama pengamatan:
Setelah pengamatan: b. Melaksanakan tindak lanjut dengan
memberikan arahan, atau kegiatan, atau tugas
2
sebagai bagian remidi/pengayaan

Skor Pengamatan 0 1 2
Total Skor Indikator 11 3
Skor Maksimum Kompetensi 11 = Jumlah Indikator × 2 4
Persentase 75.00
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]
REKAF NILAI ASPEK II (PELAKSANAAN PEMBELAJARAN)
Jumlah Nilai Pelaksanaan 35
Skor Maksimal Pelaksanaan 50
Persentase Pelaksanaan 70.00
Nilai Akhir Pelaksanaan 3
III PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat Sebelum pengamatan: a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes
evaluasi untuk mengukur lisan, tes tertulis, tes perbuatan) sesuai 1
kemajuan dan keberhasilan dengan tujuan pembelajaran.
belajar peserta didik
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur
kemajuan belajar peserta didik dari aspek
1
kognitif, afektif dan/atau psikomotorik.
Selama pengamatan:
c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik
minimal 1 kali per semester. 0

Setelah pengamatan: d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS,

UN) digunakan untuk keperluan program
perbaikan (remedial, pengayaan, dan/atau
menyempurnakan rancangan dan/atau 1
pelaksanaan pembelajaran)

Skor Pengamatan 0 3 0
Total Skor Indikator 12 3
Skor Maksimum Kompetensi 12 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase 37.50
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
2
(75%<x≤100%)=4]
13. Guru menggunakan berbagai Sebelum pengamatan: a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis,
strategi dan metode pertanyaan lisan, pemberian tugas, dsb) untuk 2
penilaian untuk memantau memantau kemajuan belajar peserta didik.
kemajuan dan hasil belajar
peserta didik dalam b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan
mencapai kompetensi harian, tengah semester, dan ulangan
tertentu sebagaimana yang Selama pengamatan: semester) disusun untuk mengukur hasil
2
tertulis dalam RPP. belajar peserta didik dalam aspek kognitif,
afektif dan/atau psikomotor.

c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk

berbagai tugas terstruktur 1
 kemajuan dan hasil belajar
peserta didik dalam
mencapai kompetensi
tertentu sebagaimana yang
tertulis dalam RPP. SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)
Setelah pengamatan: d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai
dengan tujuan pembelajaran dan materi ajar 2
sebagaimana disusun dalam RPP.

Skor Pengamatan 0 1 6
Total Skor Indikator 13 7
Skor Maksimum Kompetensi 13 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase 87.50
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
4
(75%<x≤100%)=4]
14. Guru memanfatkan berbagai Sebelum pengamatan: a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
hasil penilaian untuk mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
memberikan umpan balik mudah, sedang dan sulit sehingga diketahui
bagi peserta didik tentang kekuatan dan kelemahan masing-masing 1
kemajuan belajarnya dan peserta didik untuk keperluan remedial dan
bahan penyusunan pengayaan.
rancangan pembelajaran
selanjutnya
Selama pengamatan: b. Menggunakan hasil penilaian untuk
menyempurnakan rancangan dan/atau 1
pelaksanaan pembelajaran

c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar

peserta didik kepada orang tua, teman guru
dan bagi peserta didik sebagai refleksi 2
belajarnya.

Setelah pengamatan: d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif

untuk mengidentifikasi kekuatan, kelemahan,
tantangan dan masalah potensial untuk
peningkatan keprofesian dalam menunjang 1
proses pembelajaran

Skor Pengamatan 0 3 2
Total Skor Indikator 13 5
Skor Maksimum Kompetensi 13 = Jumlah Indikator × 2 8
Persentase 62.50
Nilai indikator kinerja guru = (total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3;
3
(75%<x≤100%)=4]

REKAF NILAI ASPEK III (PENILAIAN PEMBELAJARAN)

Jumlah Nilai Penilaian Pembelajaran 15
Skor Maksimal Penilaian Pembelajaran 24
Persentase Penilaian Pembelajaran 62.50
Nilai Akhir Penilaian Pembelajaran 3
REKAP NILAI KINERJA GURU

Skor Perolehan Aspek I, II, dan III 44

Skor Maksimal Aspek I, II, dan III 56
NILAI AKHIR PKG 78.57
KATEGORI Baik

.....................,.......................
Kepala Guru Mata Pelajaran, Penilai,
........................................
 SKOR
Tidak
Hasil Analisis Kajian atau Kesimpulan dari ada Terpenu Terpenu
Tugas Utama/Indikator
NO Data/Bukti-Bukti/ Dokuemen dan/atau Catatan Butir Penilaian Indikator Kinerja Guru bukti hi hi
Kinerja Guru
Hasil Pengamatan (Tidak sebagia Seluruh
terpenuh n (1) nya (2)
i) (0)

..................................... ............................................ .............................................

NIP............................... NIP.................................... NIP.......................................
.........,...............................
.....................................
....................................
 III. HASIL PENILAIAN KINERJA

NO TUGAS UTAMA / INDIKATOR KINERJA GURU NILAI KINERJA

I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai dengan kurikulum/silabus dan
3
memperhatikan karakteristik peserta didik
2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir 3
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif 4
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan strategi pembelajaran 4
Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran 14
II. PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif 4
B. Kegiatan inti
6. Guru menguasai materi pelajaran 3
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif 3
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran 2
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran 3
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran 3
C. Kegiatan penutup
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif 3
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan Efektif 21
III. PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik 2
13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau kemajuan dan hasil belajar
4
peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam RPP
14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi peserta didik tentang
3
kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya
Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran 9

TOTAL NILAI KINERJA GURU 44

KONVERSI TOTAL NILAI KINERJA GURU KE SKALA 100 (PERMENNEG PAN RAN RB NO 16 TAHUN
78.57
2009, PASAL 15)

KATEGORI NILAI KINERJA GURU BAIK

Mengetahui, ...............,..........
Kepala Sekolah Penilai,

....................................... ..........................................
NIP ......................... NIP .................................
 Lampiran 1D

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

A. Nama : 0
NIP : 0
Tempat/Tanggal Lahir : SUNGAI APIT, 12-09-1989
Pangkat/Jabatan/Golongan : 0
TMT sebagai guru : 30-Dec-99
Masa Kerja : 12 Tahun 06 Bulan
Jenis Kelamin : P
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S.1/ BIOLOGI
Program Keahlian yang diampu : S.1/ BIOLOGI
B. Nama Instansi/Sekolah : 0
Telp / Fax : 0
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : 0
Provinsi : 0

Nilai PK GURU Kelas/Mata Pelajaran

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG
Nilai PKG (100) x 100
Nilai PKG Tertinggi

41 73.21
Nilai PKG (100) x 100
56

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
CUKUP (75%)
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya

Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.

Angka Kredit satu tahun = (AKK – AKPKB – AKP) x (JM/JWM) x NPK

8
= (150 – 16 – 15) x (24/24) x 75%
8 11.156
= 119 x 0,75
'8
11.156

Mengetahui, Guru Mata Pelajaran .....................,...............................

Kepala Sekolah Bengkalis, 21 Penilai,

..................................... ............................................ .................................................

NIP............................... NIP..... 0 NIP..........................................
.........................

.....................
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda di bawah ini :
Nama : .....................................
NIP :
NUPTK :
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : 0
Menyatakan bahwa:
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT : 0 30-Dec-99
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

NO URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA

Pembelajaran/ Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian.
Tahun Pelajaran 2012/2013 11.156 CUKUP
Tahun Pelajaran 2013/2014 18.1986 BAIK SEKALI
Tahun Pelajaran 2014/2015
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah *)
1. Wakil Kepala sekolah tahun pelajaran 2012/2013 7.125 CUKUP
2. Wakil Kepala sekolah tahun pelajaran 2013/2014 18.1986 BAIK SEKALI

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
................,............................
Kepala,

.....................................
*) dipilih dari kegiatan berikut: NIP...............................
1 Menjadi kepala sekolah/madrasah
2 Menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3 Menjadi ketua program keahlian/ program studi atau yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan.
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya.
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan iklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas.
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan.
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi.
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif.
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN
NOMORKEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda di bawah ini :
Nama : .....................................
NIP :
NUPTK :
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : 0
Menyatakan bahwa:
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT : 0 30-Dec-99
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

No. Jlh. Volume

Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil AK Jlh. AK Ket. Bukti Fisik
Kegiatan
1. Melaksanakan pengembangan Surat tugas
diri Kepsek,
laporan
1. Diklat KTSP 32 Jam 12 s.d 15 Mei 2013 Sertifikat 32 Jam 1 1 kegiatan
2. Diklat KTSP 32 Jam diklat,
22 s.d 25 Okt 2013 Sertifikat 32 Jam 1 1 sertifikat.
3. (terlampir)
4.
Jumlah 2 2
2. Melaksanan Publikasi Ilmiah
1. Membuat PTK Jan s.d Apr 2013 Karya Tulis 1 4 4 Terlampir
2. Membuat PTK Jan s.d Apr 2013 Karya Tulis 1 4 4 Terlampir
3.
4.
Jumlah 8 8
3. Melaksanan Karya Inovatif
1. Membuat alat pelajaran 10 Maret 2013 alat pljaran 1 0.02 0.02 Terlampir
2.
3.
4.
Jumlah 0.02 0.02

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 30 Juni 2013

Kepala,

.....................................
NIP...............................
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN
NOMORKEPEGAWAIAN NEGARA
: 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 06 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda di bawah ini :
Nama : .....................................
NIP :
NUPTK :
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : 0
Menyatakan bahwa:
Nama : 0
NIP : 0
NUPTK : 0
Pangkat/ Golong Ruang/ TMT : 0 30-Dec-99
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan penunjang guru, sebagai berikut:

No. Jlh. Volume

Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil AK Jlh. AK Ket. Bukti Fisik
Kegiatan
01 Menjadi tim penilai angka kredit
2013/2014 SK 1 TAHUN 0.5 0.5 Terlampir
guru Kabupaten Bengkalis
02 Mendapat Satya Lencana 10
2013 Piagam 1 3 3 Terlampir
Tahun
03

04

05

06

07

08

09

10

11

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 30 Juni 2013

Kepala,

.....................................
NIP...............................
 Lampiran I : PERTARUAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 03/V/PB/2010
NOMOR 14 TAHUN 2010
TANGGAL 06 MEI 2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
NAOMOR : 422/SMAN-01/BKS/2012/234

SMAN 1 BENGKALIS MASA PENILAIAN 01 JANUARI 2013 s.d. 31 DESEMBER 2013

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 2876543
5 Tempat dan Tanggal Lahir SADAR JAYA, 17 SEPTEMBER 1987
6 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
7 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka Kreditnya S.1/ A.IV
8 Pangkat/Golongan Raung/ TMT 0 ###
9 Jabatan 0
Lama 11 TAHUN 00 BULAN
10 Masa Kerja Golongan
Baru 12 TAHUN 00 BULAN
11 Jenis Guru GURU MATA PELAJARAN
12 Unit Kerja SMAN 2 SIAK KECIL
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 100.000 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3)
2. Magister (S2)
3. Sarjana (S-1)/ Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan 0.000
-

JUMLAH UNSUR PENDIDIKAN 100.000 100.000

2. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 46.332 46.332
A. Melaksanakan program pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil peniliaian tahun
1. Tahun Pelajaran 2012/2013 7.125
 2. Tahun Pelajaran 2013/2014

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil bimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah.
1 Wakil Kepala Sekolah tahun pelajaran 2012/2013 0.000
2 Wakil Kepala Sekolah tahun pelajaran 2013/2014
JUMLAH PEMBELAJARAN 46.332 7.125 53.46
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 0.000 0.000
A. Melaksanakan pengembangan diri
1. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 480 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 3.000 3.000
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a.
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal.
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya diseminarkan 0.000
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. (4 PTK)
b. Membuat buku pedoman guru
C. Melaksanakan karya inovatif
1. Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
JUMLAH 0.000 3.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 146.332 10.125 305.789
II. UNSUR PENUNJANG 2.800 2.800
PENUNJANG GURU
A. Memperoleh gelah/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya:
1 Memperoleh gelah/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan tugas yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan tugas yang mendukung tugas guru
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
 industri/ ekstrakurikuler dan sejenisnya.
C. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000
2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.800 0.000 2.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 149.132 10.125 159.257
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah.

2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan.

3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV. CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ………………………………………………………………………. ................,............................
Kepala,
2. ………………………………………………………………………….

3. …………………………………………………………………………
.....................................
4. dan seterusnya NIP...............................

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ……………………………………………………………………….
Bengkalis, 30 Juni 2013
2. …………………………………………………………………………. Penilai I

3. …………………………………………………………………………

4. dan seterusnya
.........................................
NIP

Bengkalis, 30 Juni 2013

Penilai II

............................................
NIP
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1. ……………………………………………………………………….
……………………………..
2. …………………………………………………………………………. Ketua Tim Penilai

3. …………………………………………………………………………

4. dan seterusnya

Nama Jelas
NIP
WAIAN NEGARA

DESEMBER 2013

RUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
50% dari nilai wakil
alis, 30 Juni 2013

.............................

alis, 30 Juni 2013

................................
……………………..