RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa, tanggal Tujuh Belas, bulan Oktober, tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga,saya:
Nama : SUKIAH
NIP : 19800622 199903 2 001
Pangkat : Penata Tk. I
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Manyampa

berdasarkan wewenang yang ada pada saya,

telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama : MERDEKAWATI,AMK
NIP : 19870817 200902 2 001
Pangkat : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT Puskesmas Manyampa

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal 9,10, dan 11 ,Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
1. Apakah sdr dalam keadaan sehat jasmani dan rohani ?
Jawab: Sehat Jasmani Rohani
2. Apakah sdr mengerti dan tahu sehingga diperiksa ?
Jawab: Mengerti
3. Apakah sdr bersedia diperiksa ?
Jawab: Bersedia
4. Apakah saudara mengerti dan paham isi Peraturan Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil?
Jawab: Mengerti dan Paham
5. Coba jelaskan riwayat hidup sdr:
Jawab: a. Pendidikan : SD : SD 180 Bentenge
SMP : SMPN 1 Bulukumba
SMA : SMAN 1 Bulukumba
S1 : -
b. Pekerjaan : CPNS : 2009
PNS : 2010
c. Menikah : Dengan Hasriyadi Tahun 2011
d. No. Tlp : 085333777406
6. Apa tugas pokok dan fungsi Saudara(i) sebagai Perawat Mahir pada unit kerja UPT
Puskemas Manyampa?
Jawab: melaksanakan pelayanan keperawatan
7. Apakah Saudara betul tidak masuk kantor tanpa keterangan pada tanggal 18 September
2023 s.d. 03 Oktober 2023?
Jawab: Betul
8 Apa alasan Saudara untuk tidak masuk kantor dan melaksanakan tugas?
Jawab: Mendampingi anak saya yang sedang sakit dan di opname
9. Apakah Saudara memiliki bukti yang menguatkan?
Jawab: Iya, saya memiliki bukti surat keterangan sakit dan surat keterangan opname dari
RS Bhayangkara
10 Apakah masih ada hal-hal yang ingin saudara sampaikan kepada pemeriksa.?
.
Jawab: Tidak ada
11 Apakah semua Keterangan yang telah Sdr.berikan tidak berada dalam paksaan dan berani
. mengangkat Sumpah akan keterangan Sdr?
Jawab: tidak ada paksaan dan bersedia bersumpah
12 Apakah Sdr bersedia dimintai Keterangannya kembali apabila dikemudian hari diperlukan?
.
 Jawab: Bersedia

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
Mestinya.
Manyampa, 17 Oktober 2023

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa

Nama : MERDEKAWATI,AMK Nama : SUKIAH
NIP : 19870817 200902 2 001 NIP : 19800622 199903 2 001
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu.