GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………(L/P) Tanggal lahir ………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga

Bahwa karena penyakit yang di derita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberika
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di UPTD Puskesmas Parsoburan terhadap pasien.

Nama : ………………………………………………………………………………………(L/P) Tanggal lahir ………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Dan saya pun menyetujui bila sewaktu waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana
harus dilakukan pemeriksaan dan tindakan kedokteran untuk menunjang atau menyelamatkan
jiwa, yang sifat dan tujuan serta kemungkinan resiko yang timbul dari tindakan kedokteran
tersebut diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh dokter dan saya telah memahami sepenuhnya.
2. Saya juga sudah mendapat infomasi tentang peraturan atau tata tertib dan persyaratan
perlengkapan administrasi pasien juga hak dan kewajiban sebagai pasien dan saya sudah
memahaminya serta bersedia mematuhi segala peraturan sesuai yang sudah dijelaskan kepada
saya
3. Dan saya bersedia/tidak bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang sudah tersedia , apabila
dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan dokter dan harus membayar penuh untuk
obat tersebut.
4. Saya bersedia melunasi biaya perawatan dan obat obatan tepat waktu sesuai dengan peraturan
yang berlaku di UPTD Puskesmas Parsoburan
5. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di UPTD Puskesmas Parsoburan yang sudah saya setujui dan
tandatangani.

HAK PASIEN KEWAJIBAN PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang 1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang
berlaku di puskesmas berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; 2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa dalam pengobatannya
diskriminasi; 3. Memberikan informasi dengan jujur dan
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
standar profesi dan standar prosedur operasional; kepada dokter yang merawat
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien 4. Memenuhi hal hal yang telah
terhindar dari kerugian fisik dan materi; disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar puskesmas
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya

…………………………………….., Tgl …………………………………….., Tgl ……………………………………..,

Tgl Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Yang Membuat Pernyataan

………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………