Perdirjen 473
Perdirjen 473
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : ........................................................
KECAMATAN : ........................................................
KABUPATEN/KOTA : ........................................................
PENGANTAR NIKAH
Nomor : .................................................
.......................................*
*) nama
terang
Lampiran II
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N2
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di .......................................
.................................................. ..........................................
Lampiran VIII
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N4
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
................................................ ................................................
Lampiran IX
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias ..................................................................
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
..................................................................
Adalah ayah dan ibu kandung /wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama
: ..................................................................
7. Pekerjaan
: ..................................................................
8. Alamat
: ..................................................................
..................................................................
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
..................................................................
Demikian surat izin ini dibuat untuk dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
................................................ ................................................
Lampiran V
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N6
Model N8
Petugas
................................................
C a t a t a n : :
Nomor urut pendaftaran/nomor Proporsi, nomor kabupaten/kota, Nomor Kecamatan,
nomor Kelurahan / Desa / bulan / tahun
Lampiran XI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N7
Kepada yth,
Calon pengantin / Wali
................................................
di ...........................................
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan
pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah / rujuk Saudara........................Dengan
Saudari................................diberitahukan sebagai berikut :
Wassalam,
Kepala KUA/Penghulu/PPN LN
.................................
Lampiran III
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Jalan Raya Garut - Tasikmalaya Km 7,5 Telp. (0262) 48912116 Garut 44181 Email :
kuacilawu@kemenag.go.id
Pada hari ini ................... Tanggal ..... Bulan .......................... Tahun du ribu .................
Telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita :
1. Nama : ......................................................................................
2. NIK : ......................................................................................
3. Alamat : ......................................................................................
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab
................................. / hakim ;
1. Nama : ......................................................................................
2. NIK : ......................................................................................
3. Alamat : ......................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................... ...............................................
Saksi :
............................................... ...............................................
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun
2020 Tentang Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N3
PERMOHONAN PENCATATAN
ISBAT
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN
LN di ...........................................
Suami : .......................................................................
Istri : .......................................................................
Tanggal
: .......................................................................
penetapan
Pengadilan Agama : .......................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat surat yang diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut :
1. Putusan isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang
biru 5. .................................................
6. .................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
.................................................. ..........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nama
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
NIK : ...............................................................................
Tempat Tinggal : ...............................................................................
: ...............................................................................
...............................................................................
Dengan ini saya menyatakan di bawah sumpah ;
Walloohi, Demi Allah saya bersumpah dengan sesungguhnya, bahwa sampai saat ini saya
belum pernah menikah dan masih berstatus JEJAKA / PERAWAN. Dan baru pertama kali
melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan / laki-laki :
Nama : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir
: ...............................................................................
NIK
: ...............................................................................
Tempat Tinggal
: ...............................................................................
...............................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka Pengadilan yang berwenang berdasarkan
pasal 270 ayat ( 1 ) KUHP dan siap menanggung segala akibat yang timbul dari padanya
baik menurut hukum Agama maupun hukum Negara.
Garut, .........................................................
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp.
6.000
...............................................
Saksi - saksi
:
Saksi I. Saksi II.
.......................................... ..........................................