SURAT KUASA PENGEMBALIAN TOGA

WISUDA KE-44 POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dony Agung Wicaksono
NIM/KTP : A41192171
Jurusan : Produksi Pertanian
Program Studi : Tenik Produksi Benih (TPB)
Nomor Telepon/HP : 085314172716
E-mail : donyagungwicaksono12@gmail.com
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Ilfa Nur Laili Mufidatin

NIM/KTP : A41190118
Jurusan : Produksi Pertanian
Program Studi : Teknik Produksi Benih (TPB)
Nomor Telepon/HP : 082232838134
E-mail : ilfanurlailimufidatin @gmail.co m
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan Pengembalian Toga Wisuda Ke-44 Politeknik Negeri Jember di

Politeknik Negeri Jember atas nama Pemberi Kuasa.

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta
konsekuensinya (Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat
Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di JEMBER,

pada hari ini Tanggal 20 Bulan Oktober Tahun 2023.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Ilfa Nur Laili Mufidatin Dony Agung Wicaksono

Catatan:
1. Tanda tangan Pemberi dan Penerima Kuasa, WAJIB TANDA TANGAN BASAH (bukan
tanda tangan digital)
2. Surat Kuasa WAJIB melampirkan Kartu Tanda Mahasiswa dan atau Kartu Tanda
Penduduk Pemberi dan Penerima Kuasa
3. Penerima Kuasa WAJIB membawa Kartu Tanda Mahasiswa dan atau Kartu
Tanda Penduduk serta Kwitansi Peminjaman dan Pengembalian Toga Wisuda
Ke-44 Polije Asli saat Pengembalian Toga.