SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Tanggal Masuk :
Status Tempat Tinggal : Rumah Pribadi / Kontrak / Rumah Orang Tua)*lingkari pilihan
Lain – lain : ………………………………………………

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..
Susunan Keluarga:
Pendidikan
Terakhir Jenis Jika Swasta,
Hubungan Nama L/P Tgl lahir SD/SMP/SMA
Nama Sekolah
Sekolah SPP per bulan
/D3/S1

Suami / Swasta /
Istri Negeri

Anak Swasta /
Ke …….. Negeri

Anak Swasta /
Ke …….. Negeri

Anak Swasta /
ke …….. Negeri

Anak Swasta /
ke …….. Negeri

Anak Swasta /
ke …….. Negeri

Anak Swasta /
ke …….. Negeri

Anak Swasta /
ke …….. Negeri

Demikian Pernyataan ini saya sampaikan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………….

(…………………………………………..)
Karyawan