REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA

VII UPAYA PENGOBATAN

VIII UPAYA KESTRAD

0
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, seluruhnya ada
2 Tahunan, dan melalui analisis situasi dan perumusan Tidak menyusun analisa dan analisa dan
analisa dan perumusan
masalah perumusan perumusan
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 Tidak menyusun Ya, terinci semuanya
kecil kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Membuat dan Membuat, mengirimkan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan Membuat tetapi tidak mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
6 Tidak membuat
mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan mengirimkan tidak mendapatkan dari dinas kesehatan
Kab/Kota feedback kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Ya, sebagian besar
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, diseluruh unit
unit pelayanan unit
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
11 Tidak ada Ada
Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam
13 buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
14 secara berkala Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

15 dst
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Program
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, sebagian ada
17 Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi analisa dan analisa dan
analisa dan perumusan
dan perumusan masalah perumusan perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%

8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

9 Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti
1
NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
3 kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Pusesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

I PROMOSI KESEHATAN ………

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X ……… X

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader Jumlah Kader 5 kader perdesa/ tahun ……… ………
2 kelompok perdesa/
2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Jumlah Kelompok ……… ………
bulan
3 Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan Desa Jumlah Desa Seluruh Desa ……… ………

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X ……… X

1 Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang Desa Jumlah Desa ……… ………
pemanfaatan dana desa untuk UKBM 40% dari jumlah Desa

Seluruh RT yang
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Promosi memerlukan intervensi
2 RT RT yang dikunjungi ……… ………
Kesehatan PIS-PK Promosi Kesehatan
PIS-PK

Minimal 1 Ormas/Klpk
Melaksanakan penggalangan dukungan ormas/kelompok potensial yang berperan
3 Ormas/Klpk Jumlah Ormas/Klpk ……… ………
potensial dalam pelaksanaan GERMAS serta dalam
pelaksanaan GERMAS
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
TARGET PENCA
JUMLAH
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PAIAN SUB
SASARAN VARIABEL
(T) (H) VARIABEL
(V)
(SV)
KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA ………….

A Penyehatan Air x x x x …………. x

1 Jumlah Sarana Air Minum di IKL Sarana ….. ….. ….. x

2 Jumlah Sarana yang diambil sampel (90% R+Sarana) Sarana ….. ….. ….. x

3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat Presentase ….. ….. ….. x

4 ……………………………………………………..

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x …………. x

1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat Pengelolaan ( 70 %) Sarana ….. ….. ….. x

2 TPM memenuhi syarat ( 70 %) Sarana ….. ….. ….. x

3 ……………………………………………………..

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x …………. x

1 Rumah Tangga melakukan pengelolaan sampah Rumah ….. ….. ….. x

2 Rumah Tangga melakukan pengelolaan limbah RT Rumah ….. ….. ….. x

3 ……………………………………………………..
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x …………. x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana ….. ….. ….. x

2 Jumlah Desa STBM Desa ….. ….. ….. x

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa ….. ….. ….. x

4 ……………………………………………………..

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x …………. x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana ….. ….. ….. x

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana ….. ….. ….. x

F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x …………. x

1 Pemilahan Limbah Sarana ….. ….. ….. x

2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana ….. ….. ….. x

3 Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau Incinerator)

 G Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x …………. x

1 Ada Perencaaan ada

2 Ada SOP ada

3 Jalur dabn Tanda evakualsi ada

4 Ketersediaan APAR ada

5 Peayanan Kesehatan Kerja ada

6 POS UKK aktif Jumlah

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga ….. ….. ….. x

1 ada Perencaanaaan ada ….. ….. ….. x

2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali

3 Senam Bersaama secara rutin Kali x x x …………. x

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD ….. ….. ….. x

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah ….. ….. ….. x

6 Pembinaan Kelompok olah raga di maasyarakaat Jumlah
I Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO

1 Data Kesja dalam sitko 80% data data ….. ….. ….. x

2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO

pengelola ….. ….. ….. x
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
III KESEHATAN KELUARGA ………
A Kesehatan Ibu X X X X ……… X
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 86 %) Ibu Hamil ……… ……… ……… ………
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan
2 Persalinan oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan sesuai Ibu Bersalin ……… ……… ……… ………
standar ( 86 %)
Jumlah Desa
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa ……… ……… Melaksanakan
Kelas Ibu

B Kesehatan Bayi X X X X ……… X

Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan
1 Neonatus ……… ……… ……… ………
pelayanan sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (93% ) Bayi ……… ……… ……… ………

C Kesehatan Balita X X X X ……… X

1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 75 % ) Balita ……… ……… ……… ………
Jumlah Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang dilayani Balita Sakit
2 Sakit berobat ke ……… ……… ………
MTBS (100%) dilayani MTBS
Pukesmas

Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X ……… X
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Jumlah Peserta Jumlah Peserta
1 ……… ……… ………
Kesehatan (100%) didik didik yang dijaring

Jumlah Sekolah
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan
2 Sekolah ……… ……… yang melaksanakan ………
penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 (100%)
Penjaringan

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X ……… X

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 71 %) PUS ber KB ……… ……… ……… ………
 Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi
2 langsung sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan Bulin ……… ……… ……… ………
(40 %)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X ……… X

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (54
1 Lansia ≥ 60 ……… ……… ……… ………
%)
Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) ……… ………
Lansia Lansia Aktif
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X ……….. X

A Pelayanan Kesehatan Ibu

1 Presentase ibu hamil anemia (45% -----2020) bumil ……….. ……….. ……….. ………..

Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

2 bumil ……….. ……….. ……….. ………..
(16%-----.2020)

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet

3 bumil ……….. ……….. ……….. ………..
selama masa kehamilan (80% ----- 2020)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang

4 bumil ……….. ……….. ……….. ………..
mendapat Makanan Tambahan (80% ----- 2020)
Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (70% ----
5 Bufas ……….. ……….. ……….. ………..
2020)

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat
6 Bayi …….. ……….. ……….. ………..
badan < 2500 gram) (5.4% ----2020)

7 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (54% ----2020) Bayi ……….. ……….. ……….. ………..
 Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif
8 Bayi ……….. ……….. ……….. ………..
(40% ----2020)
Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (35% ----
9 Bayi ……….. ……….. ……….. ………..
2020)
Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (86%
10 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
--- 2020)

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Kapsul Makanan

11 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
Tambahan (85% --- 2020)
Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (80% ---
12 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
2020)
Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(90.000
13 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
--- 2020)
Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (60% ---
14 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
2020)
Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
15 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
dan Kartu Menuju Sehat (KMS) (60% --- 2020)
Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D)
16 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
(80% --- 2020)
Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat
17 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
kurang pada Balita ( 16%-----2020)
Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita
18 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
(24,1%----2020)
 Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita
19
(8.1%-----2020)

C Pelayanan Kesehatan Remaja ……….. ……….. ……….. ………..

Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (50%

20 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
--- 2021)

D Pelayanan Kesehatan Keluarga

Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium

21 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
(82%----2020)

E Pelayanan Kesehatan Keluarga

Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (51%---

22 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
2020)

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk

23 Balita ……….. ……….. ……….. ………..
pada Balita (10%----2020)
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET PENCAPAIAN PENCAPAIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN (H) (H) VARIABEL SUB VARIABEL
(T) Putaran 1 Putaran 2 (V) (SV)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ………….

A Penemuan penderita pneumonia balita X X X X ……… X

- Cakupan penemuan pneumonia balita Balita X

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X ………… X

1 Penemuan Suspek TBC Orang X
2 Penemuan Semua Jenis Penderita TBC Orang X
3 Penderita TBC yang diobati sesuai standar Orang X
4 Penderita TBC yang dinyatakan sembuh /pengobatan lengkap Orang X

C Pelayanan Imunisasi X X X X ………… X

1 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Desa X ……….. ……….. ………..
2 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi X ……….. ……….. ………..
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak X ……….. ……….. ………..
4 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak X ……….. ……….. ………..
5 Imunisasi MR pada Anak Sekolah Anak X ……….. ……….. ………..

D SKD & RESPON KLB X X X X ………… X

1 Jumlah laporan mingguan dilaporkan tepat waktu Laporan X ……….. ……….. ………..
2 Jumlah laporan mingguan dilaporkan Lengkap Laporan X ……….. ………. ………..
3 Jumlah Desa dengan KLB yang dilakukan PE ≤ 24 jam Desa X ……….. ………. ………..

E Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X X ………… X

Prev 0,78 per 10.000
1 KUSTA X X X X penduduk
X
a. Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif Case Finding (ICF) Desa X
b. Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan diobati Orang X
c. Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang X

2 DBD X X X X IR = 31/100.000 X
a. Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai Standar Orang X
b.Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik Desa X
c. Jumlah rumah Bebas Jentik Rumah X
3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X ……. x
a. Persentase kab/kota yang 80% puskesmasnya melaksanakan tatalaksana
% x
diare sesuai standart
b.Persentase Kab/kota yang melaksanakan advokasi dan sosialisasi PISP % x
c. Persentase Kab/kota yang mempunyai Layanan ( LROA )Aktif % X
d. Cakupan Pelayanan Diare pada balita % X
e. Cakupan pemberian Oralit pada balita % X
f. Cakupan pemberian Zinc pada balita % X

KASUS PMS & HIV

4 Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani (100%) X X X X DIOBATI (100%)
x
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening Sifilis Orang X
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening HIV Orang X
Kasus PMS-HIV yang ditemukan dan diobati Orang X
Jumlah Desa/kelurahan yang telah dilakukan pemetaan daerah berisiko PMS-
Desa X
HIV

5 Kecacingan & Filariasis X X X X ………….. x

a. Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan diobati Orang X
b. Cakupan POPM Kecacingan % X
c. Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Endemis) % X

6 Hepatitis X X X X ………….. x
a. Jumlah ibu Hamil yang diskrining Hepatitis B Orang X
b. Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang X
c. Jumlah Bayi mendapatkan HbIg % X
d. Persentase Bayi mendapatkan HBIg krg dari 24 Jam % X
e.Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan Hasil Non Reaktif % X

7 Typhoid X X X X IR = 1,14/1000 penduduk x

a. Jumlah penderita Typhoid yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
b. Jumlah SD dengna penjamah (penjaja) makanan yang dilakukan
SD X
pemeriksaan

Annual Parasite Incedence

8 Malaria X X X X (API) = 0,10 per 1000 penduduk x

a. Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
b. Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
c. Jumlah desa/kelurahan yang dilakukan pemetaan daerah reseptif Orang X

Terjadi Kasus Penyakit

9 Zoonosis X X X X Zoonosis Pada Manusia dan x
Hewan
a. Jumlah Kasus GHPR yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
b. Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
c. Jumlah Kasus Flu Burung yangditemukan dan ditangani sesuai standar Orang X
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
VII ………….
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang
melakukan deteksi dini faktor risiko PTM (≥ 80% …………………
A Desa jml desa 80% ……….. ………..
populasi usia ≥ 15 tahun) …

B Skrining perokok dan deteksi dini kanker serviks X X X X ……….. X

Desa/Kelurahan yang mengimplementasikan

1. % jml desa/kelurahan 30% ……….. ………..
KTR

2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th tdk ditetapkan ……….. ………..

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang jml penduduk usia

3. dilakukan skrining sesuai standar SPM % 15-59 tahun 100% ……….. ………..

Presentase jumlah perempuan usia 30 - 50

jumlah perempuan
4. tahun yang di deteksi dini kanker serviks % 10% ……….. ………..
usia 30 - 50 tahun
dan payudara
Penderita Hipertensi mendapatkan pengobatan
C X X X X ……….. X
sesuai standar
prevalensi HT
Presentase penderita hipertensi yang
% kab/kota x penduduk 100% ……….. ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar
15 tahun ke atas
Penderita DM mendapatkan pengobatan sesuai
D X X X X ……….. X
standar
prevalensi DM
Presentase penderita diabetes mellitus yang
% kab/kota x penduduk 100% ……….. ………..
mendapatkan pengobatan sesuai standar
15 tahun ke atas
E Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan X X X X ……….. X

Penilaian ketajaman indera penglihatan dan jml murid kelas 1 dan

1. % 100% ……….. ………..
pendengaran pada murid kelas 1 dan kelas 7 kelas 7
Presentase jml pemeriksaan ketajaman
jml penduduk usia
2. penglihatan dan pendengaran pada penduduk % 100% ……….. ………..
15-59 tahun
usia produktif

3. Presentase jml rujukan kasus katarak ke FKRTL % Penduduk > 45 th tdk ditetapkan ……….. ………..

Presentase jml deteksi dini gangguan

4. % jml balita tdk ditetapkan ……….. ………..
penglihatan pada balita

F Kesehatan Jiwa. X X X X ……….. X

1 Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang % 2.3 per 1000 x jml 100% ……….. ………..
mendapatkan pelayanan sesuai standar penduduk

2 Jml gangguan jiwa yang dipasung % jml penduduk 0 ……….. ………..

jml yg mendapat
Jumlah Penyalahgunaan Napza yang mendapat rehab / jumlah
3 % 100% ……….. ………..
pelayanan rehabilitas medis penyalahgunaan
napza

Presentase penderita Depresi pada penduduk jml penduduk ≥15

4 % 50% ……….. ………..
≥15 tahun yang mendapat pelayanan tahun

Presentase penderita Gangguan Mental

jml penduduk ≥15
5 Emosional pada penduduk ≥15 tahun yang % 50% ……….. ………..
tahun
mendapat pelayanan
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VI UPAYA PENGOBATAN ………….

1 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Orang ……….. ……….. ……….. ………..
( 100% ------ 2015) (kunj. Lama + Baru)

2 Kunjungan rawat jalan X X X X ……….. X

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..
b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X ……….. X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
c. Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
f.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
g. Pemeriksaan Sputum TB Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
h. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN ………….
I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X …………………………. X

jumlah seluruh paud/tk jumlah PAUD/TK yang ditargetkan

1 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan di PAUD/TK PAUD/TK …………………… X
di wil pkm tahun ini

jumlah seluruh apras

2 % Apras yang dijaring di PAUD/TK/Posyandu, dll APRAS 80% APRAS YANG ADA DI WIL PKM …………………… X
yg ada di wil.pkm

jumlah seluruh SD/MI jumlah SD/MI yang ditargetkan tahun

3 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / penjaringandi SD/MI SD/MI …………………… X
yg ada di wil.PKM ini

jumlah seluruh murid

jumlah murid SD/MI yang ditargetkan
4 Cakupan murid SD/MI yang diperiksa/dijaring Gigi dan Mulut MURID SD/MI kls 1-6 di …………………… X
tahun ini untuk dilakukan penjaringan
wil.PKM

jumlah seluruh murid

SD/MI ynag dijaring
jumlah seluruh murid SD/MI yg dijaring
5 Cakupan murid SD/MI yang mendapatkan perawatan gigi dan mulut MURID yang bermasalah gigi …………………… X
yang butuh perawatan gimul
dan mulut dan butuh
perawatan gimul

jumlah seluruh murid jumlah seluruh murid kelas 1 SD

6 % murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan penjaringan MURID KLS 1 …………………… X
SD/MI kls 1 di wil.PKM (100%)

TARGET JML SD/MI YG

jumlah seluruh SD/MI
7 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI MELAKSANAKAN UKGS THP III DI …………………… X
di wil PKM
THN INI

jumlah seluruh
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan di SMP-SMA/Mts- SMP/SMA/ jumlah yang akan dilakukan
8 SMP/SMA/MTs/MA di …………………… X
MA MTs/MA pelayanan/penjaringan thn ini
wil. PKM

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / penjaringan di UKBM termasuk Jumlah seluruh UKBM jumlah yang akan dilakukan
9 UKBM …………………… X
posyandu (UKGM) yang ada di wil. PKM pelayanan/penjaringan thn ini

target 2020 DMF-T 3,3 ; target 2025

10 Index DMF-T kelompok umur 12 th INDEX DMF-T (kosongkan) …………………… X
DMF-T 2,8; target 2030 DMF-T 1,1
 target 2020 DMF-T 0,97 ; target 2025
11 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) …………………… X
DMF-T 0,65; target 2030 DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020 54%;

% PREVALENSI
12 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) target prevalensi karies 2025 36% dan …………………… X
KARIES
2030 18%

JUMLAH SELURUH JUMLAH UKGS DAN UKGM YG KAN

13 Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut UKGS+UKGM UKGS UKGM DI DILAKUKAN PENYULUHAN DI THN …………………… X
WIL.PKM INI.
JUMLAH SELURUH TARGET JUMLAH SEKOLAH YANG
14 Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di SEKOLAH PAUD/TK,SD/MI PAUD/TK,SD/MI DI MELAKSANAKAN SIKAT GIGI …………………… X
WIL.PKM BERSAMA MIN 1X/MINGGU

Jumlah seluruh UKBM

TARGET JUMLAH UKBM YG
yang ada di wil. PKM
MELAKSANAKAN SIKAT GIGI
15 Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di UKGM termasuk posyandu UKBM (posyandu, pos lansia, …………………… X
BERSAMA MIN 1X/BULAN DI THN
pos bindu, kelas bumil,
INI
pos ukk, dll)

Jumlah seluruh UKBM

yang ada di wil. PKM
TARGET JUMLAH UKBM YG
16 % UKBM yang melaksanakan UKGM UKBM (posyandu, pos lansia, …………………… X
MELAKSANAKAN UKGM DI THN INI
pos bindu, kelas bumil,
pos ukk, dll)

II PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL X X X X …………………………. X

jumlah hattra yg ditargetkan
semua hattra di
1 Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional (Hattra) ORANG puskesmas untuk didata dan dibina …………………… X
wilayah PKM
tahun ini

Pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan KELOMPOK jumlah kelompok asman yang akan
2 (kosongkan) …………………… X
Akupressur ASMAN dibentuk tahun ini

Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan KELOMPOK semua kelompok jumlah klpk asman yang akan dibina
3 …………………… X
Akupressur ASMAN asman di wil pkm oleh pusk tahun ini

jumlah kegiatan penyuluhan dan

4 Penyuluhan dan sosialisasi Kesehatan Tradisional KEGIATAN (kosongkan) sosialisasi kestrad yang kan …………………… X
dilaksankan tahun ini
 perkiraan jumlah orang yg ditargetkan
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional (Akupunktur, semua penduduk dlm
5 ORANG akan dilayani tahun ini berdasarkan …………………… X
Akupressur, Herbal, konseling asman) wil.pkm
data tahun sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X …………………………. X

minimal 80 % Penderita TB Yang
1. Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita TB Paru Yang Dibina individu semua penderita TB …………………… X
berobat
semua penderita minimal 80 % Penderita Kusta Yang
2. Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita Kusta Yang Dibina Individu …………………… X
Kusta berobat

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga dengan Ibu Hamil, Ibu dengan Resiko
3. Keluarga Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
Melahirkan,nifas resti, dengan kelainan yang dibina Tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga bayi resti (pnemonia Bayi dengan Resiko
4. Keluarga Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
berat, BBLR ) yang dibina Tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan tetanus

5. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
neonatorium yang dibina (optional)

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan anak balita

6. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
risti yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan Usila Risti

7. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
Yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan Penyakit

8. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X
Menular resiko tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga dengan Penyakit

9. keluarga Resiko Tinggi Jumlah Kelurga Yang dibina …………………… X
Tidak Menular Resiko Tinggi
100 % dari KK Miskin yang
10 Pembinaan keluarga yang punya kartu sehat/KIS/Miskin Keluarga KK Miskin …………………… X
bermasalah Kesehatan Resti
seluruh Kelompok
11. Kegiatan Asuhan Keperawatan kelompok khusus yang dibina KELOMPOK Yang di bina di wilayah Jumlah kelompok Khusus yang dibina …………………… X
Puskesmas
Desa yang telah dilakukan Pendataan
12. Kegiatan Asuhan Keperawatan Masyarakat yang di bina Masyarakat Seluruh Penduduk …………………… X
Kominitas
Kelurga Resti yang Jumlah Keluarga dengan Status
13. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian keluarga lepas asuh Keluarga …………………… X
telah di bina Kemandirin IV
Kelompok yang telah Jumlah Kelompok Khusus dengan
14. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian kelompok lepas asuh kelompok …………………… X
dibina status mandiri
No INDIKATOR
Kegiatan Program

1 K4

2 PN

3 PN DI FASYANKES

4 KN Lengkap

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas

6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS

7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

8 Jumlah SD yang dijaring

Penjarkes peserta
didik kelas 1 (yang
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
Jumlah Peserta Didik Kelas
9
1 yang dijaring

10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia

yang Aktif
 Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11
mendapat pelayanan

KB

12 PUS 4 T ber KB

16 Komplikasi

Pelayanan Keluarga
Berencana

13 Kegagalan

14 Efek Samping

15 Drop Out

16 Kondom

17 Pil

18 Suntik

23 AKDR

Peserta KB Aktif
 Peserta KB Aktif
19 Implan

20 MOW

21 MOP

22 Jml Peserta KB Aktif

23 Kondom

24 Pil

25 Suntik

26 Jumlah Peserta KB AKDR

Paska Persalinan
27 Implan

28 MOW

29 MOP

30 Jml Kb Paska Persalinan

 DEFINISI OPERASIONAL

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam,
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun

Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani

dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.

Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi

pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun
 Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat
pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1)

berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran
antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan

mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat

tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat

pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat
yang serius (PMK 97)
Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR

hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung

setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)
Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari)
pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu
tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
wilayah kerja pada waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai

standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam
1 tahun)
Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

Jumlah absolut Kelompok Lansia DIBAGI Posyandu Lansia yang

Aktif
Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur >
60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran Lansia (umur > 60 tahun) di
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap

seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap

seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktif
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi

terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah

peserta KB aktif x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB
Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%

Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di

suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
kerja
tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah

Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
Jumlah Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
bersalin x 100%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst