Surat Pernyataan Orisinalitas Karya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama
2. NłK
3. Alamat
4. Nomor Telepon/Whatssap

Menyatąkan dengan sesungguhnya bahwa karya yang saya ajukan dalam lomba kompetisi fotografi yang
diselengggarakan pleh Balai Pełestarian Kebudayaan (BPK) Wilayah XI pada tahun 2023 adalah karya saya
yang belum pernah dipublikasikan sebełumnya di media manapun, dan belum pernah diikutsertakan
dalam perlombaan/kompetisi sejenis, dan/atau tidak pernah digunakan untuk media komunikasi
apapun.

Apabiła pernyataan saya tersebut diatas dikemudian hari tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berleku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat/tangggal/tahun
Yang membuat pernyataan,

Materai

10.000

Nama