PANI丁丁IA PEMUNGUIAN SUARA (PPS)

DESA LEUWOHUNG￣
KECAMATAN BUYASURI KABUPATEN LEMBATA
漢書表題膚の動書中輸軸量ワ血S回▲`輸血相中重要事のおかき中毒年中千一調教一輸血管宣二〇J丁

Kepada Yth.
Ketua KPU Kabupatenしembata

SURAT PENGANTAR

Nomor : 07/SR/5313,07,2012/IX/2023

No Jenisyangdiki「im Banyaknya Kete「angan

1 Pe喝antianStafSekretarfatPPSDesa
LeuwohungKecamatanBuyasu「i 1(Satu)Berkas Disampaikan denga￣nHo「mat SebagaiBahan Pe軸mbangan
KabupatenLembata

Leuwohung, 14 Septembe「 2023

Ketu a

葛七三≦頭
Ruslan A. Peuohaq
 PANI11A PEMUNGUTAN SUARA
BER皿ACARA PしENO
NO高bR : 09/BA/53, 13.07.2012/IX/2023

丁各軸丁ANG
USU山肌P各軸露ER軸ENTIA軸」 DA軸PEりGA岨GK軸肌S‘RAE SEKR管TAR重AT
PAN量円A PEMUNGUTAN SUÅRA (PPS) DESÅしEUWOHUNG
UNTUK PEM量LIHAN UMuM TÅHUN 2024

Pada har=ni kamis tanggaI empat belas buIan september tahun dua ribu dua
Puluh tiga, Panitia Pemungutan Suara Desa Leuwohung teIah meIaksanakan Rapat
Pleno Usulan Pemberhentian dan Pengangkatan S由f Sekre由riat Panitia Pemungu由n

Suara (PPS) Desa Lel!W9hung Kecamatan Buyasuri Kabupaten Lembata ltlhun 2024
dengan hasil sebagai beFikut :
1. Mengusuikan nama dan jabatan be「ikut ini untuk diberhentikan dengan homat sebagai

Sataf Sekretariat PPS Desa Leuwuhung untuk Pem柵an Umum Tahun 2024:
∴㌣二」∴∴∴∴;∴ 重 ! ¥ヘ 音臆、¥彊 ∴∴∴∴∴∴∴∴高∴∴つ、、;∴∴∴∵ ∵∴幸 (“撥箋感

整髪
’蛮’’■ ∴ ∴. ∴ 、1
∴∴∴言子ふさ二∴ ∵ ∴霊註ミ報/一書遭
蒙察襲藤註蕊易¥

1 MarwaN争jir StafSek「etariatPPSu「usan “fataUsahaKeuangandan しOgistkPemilihanUmum Mengundurkand師 teriampir

2. Mengusulkan nama berikut ini untuk diangkat sebagai Sataf Sekretariat PPS Desa
Leuwuhung untuk Pemilihan Umum “鴫hun 2024:

l 」褒章梁’ IksenA,Peuohaq DesaLeuwohung StafSekretariatPPSurusan TataUsahaKeuangandan LogistikPemiIihanUmum 暢「lampi「

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANIT胎PEMUNGUl噛N SUARA D亡S窟LEUWOHUNG

No Nama Jabatan Tan

1, RUSUIN A.PEUOHAQ KETUA

2. ISRAP A, RAHMAN ANGGO干A

3, SUSMIRA“TI TAリ1LENG ANGGO叶A

 PANmA PEMUNGUTAN SUÅRA (PPS)
DESAしEUWOHUNG
KたCAMÅTAN寄uYÅSuRI KÅBuPATEしEMBATA
A偽のa書.棚加I鯵L創I肋的機軸的仰田の陶飼〃帥帥他的樹健脚他の馴由一〃7T

DAFTAR HADIR PPS DAN SEKRETARIAT

RAPA「 PEしNO
USULAN PERGANTIAN DAN PENGANGKATAN STAF SEKRE丁ARIAT PPS DESA LEUWOHUNG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
DESA LEUWOHUNG KECAMA丁AN BUYASURI KABUPATENしEMBATA

HarilTかggaI : Kamis, 14 September 2023

軸o NAMÅ ]Å寄鼻音AN 丁ANDATANG ( AN

1. RusIanApeuohaq KetuaPPS

2, Is「apArahman Anggota 挽二/

3. Susmiratili]IaIeng Anggo由 填∴

4, Moh,Kamandanu KetuaSekret

Y
 NOTULEN RAPÅT PしENO
PERGANTIAN DAN PENGANGKÅTAN S’「ÅF SEKRETAR重AT PPS
DESAしEUWOHUNG UNTUK PEMIしIHAN UMUM TAHUN 2024

Ha「i几anggaI こKamis, 14 September 2023

Wa ktu : 19.30W皿

丁でmpat : Sekretariat PPS Desa Leuwohung

Peserta Rapat

l. Ke山a Rapat : RusIan A.Peuohaq

2. Sekretaris Rapat : Moh, Kamandanu

3. Anggota Rapat : Israp A.Rahman

4, Anggo由Rapat : Susmirati TaIaieng

5, Notuiis : Moh,Kamandanu

Ågeれda Ra噌t:

1. Usulan pembe「hentian staf Sekretariat PPS Desa Leuwohung

2. Usuian Pengangkatan staf Sekretariat PPS Desa Leuwohung

Pembukaan Rapat:

Ketua Rapat membuka rapat pIeno pada pukui 19.30 WrTA, Rapat ini diseIenggarakan untuk
membahas perga鵬an anggota sekre輪riat PPS sesuai dengan agenda yang teIah

ditetapkan。

Penγampaianしapora鵬

Sekretaris Rapat, Moh, Kamandanu, menyamPaikan laporan mengenai alasan dan proses
Pergantian staf sekretariat PPS. BeIjau me巾elaskan :

1,州m胴囲四かStaf Sekreta「iat Lama mengundurkan diri dari posisinya karena alasan

〃訓か〃加 Sebagai penggantinya, Nama Anggota Sekretariat Baru 筋脇帥タ

A.坤bersedia diajukan dan telah menyatakan kesediaannya untuk mengisi

POSisi tersebut.
Pembahasan dan PersetlIjuan:

Rapat kemudian membahas pergantian anggota sekretariat PPS tersebut. Bebe「apa anggota

rapat memberikan pandangan dan pe鴫nyaan terkait dengan penggantian ini. Setelah

mendengar臆‡準mua Pandangan, raPat Pleno sepakat untuk menye叫ui pergantian anggota

Sekretariat PPS tersebut,

Penutupan Rapat:

Ketua Rapat menyatakan bahwa 「apat pleno ini teiah seiesai dan ditutup pada pukuI 21.00

WrlA. Semua keputusan yang teiah dibuat akan dite田Skan kepada pihak yang berwenang

untuk pe獲aksanaan seIanjutnya.

Terima kasih kepada semua pese鴫rapat yang telah hadi「・ Demikianlah notulen rapat pleno

mengenai pergan蹄n anggota sekretariat PPS.

N軸Iis
鵬pada Ⅵh,

Ketua KPU Kabupatenしembata

Saya Yang Be鴫nda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : MÅRVA NA]IR

Nik こ53宣書07午与9与9与000宣

ね的ぬn = Staf Slek鵬曲riat PPS Desa Leuwohung

量nstasi : KPU Kabupatenしemba由

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa muIai由nggaI ll Septembe「 2023

Saya meng皐jukan permohonan untuk mengundurkan diri sebagai s由f sekretariat PPS

Desa しeuwohungI dengan aIasan penunduran diri saya karena kondisi tidak

men〔廟nkan. Keputusan ini telah saya pe巾mbangkan dengan baik.

Ucapan trimakasih yang sebesar besa「nya saya sampaikan atas kesempatan

yang teIah di berikan kepada saya u巾k me巾di Staf Sekretariat PPS Desa Leuwohung

MelaIui surat ini saya mohon maaf sebesar besamya kepada ketua KPU
Kabupaten Lembata bersama jajaran Komisioner dan segenap pegawai KPU Kabupaten
Lembata jika terdapat kesalahan yang saya perbuat, besar harapan saya KPU Republik
Indonesia kusunya KPU Kabupaten Lembafa dapat menyukseskan pemiIihan di tahun
2024 dengan baik dan sesuai rencana.

Leuwohung, 11 September 2023

Homrat Saya

晴艶
 SURAT PERNYATAAN
CALON STAF SEKRETARIAT PPS
uNTUK PEM暮LIHAN UMUM TAHUN 2024

Y証g behahda tangin di bawah ini:

Nama

Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/Usia .上船瀬棚蛇...,乳.鍋醇.!卿朽Tahun
Pekerj aan/J abatan
Alamat

Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Staf

s。k鵬tari。t PPSK。Iurahan/Desa.廠融EL鵡乱Kecamatan……………...":

1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara・ Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945・ Negara Kesatuan Republik

Indonesia, Bhinneka Tungga=ka, dan cita-Cita Proklamasi 17 Agustus

194与;
2. tidakmenjadi anggota Partai Politik;
3。 Sehat secara rohani;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yarig diancam dengan pidana penjara 5 〔lima〕 t証uri atau lebih;
6. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap Oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau Saksi peserta
pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan

車Iirig sirigkat dalam 5 〔limもtahun t壷皿ir;

8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu;
9. tidak memiliki penyakit penyerta 〔komo心iditas);

1O. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan

be壷ifung; dan
ll. mampu mengOPeraSikan perangkat teknoIogi informasi.
Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Staf Sekretariat PPS.

主軸蝉増舶璃.亀龍鵬懐20詔
Yang membuat pemyataan・
-L

一一二一は盤●害国
20AKX練鴻調740 -

〔..馳.互馳醒;
 DAFTAR R霊WÅYAT HIDUP

CAしON STAF SEKRETAR量AT

DESA LEuWOHUNG KECAMATAN BUYASUR￨

KAロUpÅ丁容Nした晴はÅ丁Å

1。 Nama :.世事撮.。。仝
2, Ienis Kelamin : Laki-Laki/Rer劃甲。五重l*

3. Tempat Tgl Lahir/Usia :。,劇的虻坐的…虹.細t。鞠… ‥寧…‥ Tahun

.○○

4. PekeIiaan/Jabatan

5。 Alamat .鵬以崎山弛・色
6. Status Perkawinan

a. Belum/Sudah/Pemah Kawin*

b. Nama Istri/Suami . 川棚面A

C。 Jumlah Anak

7; REwayat Pendidi垣n∵

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a。SD 伽s 短軸因6 。……‥_.。ん. Tahun

b. SMP 仰、(1塙的 ………○○.ふ.. Tahun

C. SMA/SMK 伽I し創種付宜 。….。…○○。L. Tahun

d. DipIoma ……。..-…‥。. Tahun

e.臆Saヰana- ∴ u蝕N錬4S¥印一高幽凱 ….臆…‥_..与.臆Tahun

f Magister ...……-……. Tahun

g. Doktor …。….。一.。.…. Tahun

8. Pengalaman PekeIiaan :

a. musus Kepemiluan ..……………. Tahun

b. Non Kepemiluan ……………… Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :

a. musus Kepemiluan .……………… Tahun

b. Non Kepemiluan .……………… Tahun

lO. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

.○○。...。.-……. Tahun

。.。。..…一……。 Tahun

...……一……. Tahun

…。….。一……. Tahun
11. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan

Sebagaibukti pemenuhan syarat calon anggota PPS).

土硬硬鳴.塩範壇陥柵2。拷
Yang membuat pemyataan,

鋤け多
〔雌やA∴陸聡〕
●
 ¥辛頭 ×へ= ’※ミ ∴∴ 拳¥; ∵∴

圏ノ
緩怠凝議遼※
∵ ∴ ∴ :∴ ; ∴ ∴ 彩 ∵
態
∴ ∴∴ /之’’’
∴∴
¥臆￣∴ 空、、¥了:
紫/÷/
(:肇 緩 ; ∴; 繁子 霧 緩
、唾饗 千言∴. ;∴∴
∴∴/二音質書違
∴∴、¥¥、:
.∴ /

、驚、、 大書,/¥ヾ¥ 饗, ※:¥¥( ;/湯 襲 ¥蛭 ∴.∴ ∴∵∴ 一言.● ∴ ::: ; ∴ ∴ :∴ 高( 畢

∴∴∴∴

∴∴ ¥誓¥乞 鸞’、 舞, ∴を∴ 舞 懸、 嚢¥ 嘉 子: 嬢 音 、¥ぶ¥

∴∴∴∴∴:∴∴ ∴∴子∴:∴∴一∴ ∴ ∴∴ ∴∴ ∴∴ ¥答/) ヽ ∴ 讐〈、’ ∴ 砂 ∴繁 ∴喜

子 亭 ∴ 料/ 鍵 註 爵,¥ 角窺 灘、¥ 、- 妙 ∴三言

蕾馨竃喜
畠∴∴ 琵

¥き/糸予言∴; ∴:鬱後’;:∵Z繋,¥∴ :;
霊 主∴ 欝 ÷†

鵠
§ 手 合 一● ㌦I
漢 :∴ さ を∴∴ふ 尊く 葺き 電 富 子.質 蔑 営

竃‡ i 申 出 輔
掌 室 葦iゑ 罵 圭-臆、 ∴う 三雲 疎 生主 義
蜜 怠 蜜 薫 違 圭 主 ’注 !圭 蔓富曇

鸞 営 利 驚 事′〈 彊

’、綴

∴ /淫

¥:譲孫 子∴;∴ ∠/(¥音/シ

努 ま ,懸 ∴烹∴宣i∴∴: ∴ず.∴声:∴∴ 、妾 ∴ 十 篭〈/、 ∴子 音等、; ∴ ∴∴ ∴ ’疎、( ◆: ∴丁 子∴ ∴∴ ∴`:; ∵∴ ∴子 音〕×ふ¥ ∵∴ 、〉 ∴ 蒸; ∵ ∴ 霊∴ 卒/各, く’こぶ〈¥ 二言 ∴ 幣¥ ∴∴ ( ∴ ; ¥’’凄く :∴ ∴ ∴ ∴∵∴ 欝 ¥、たる/ ∴ ∴:す ∴ゴ

∴∴∴∴∴草葉 ∴丁子∴ ¥で:(鯵 、こ

¥衆 や、 すふ てず) ∴: ぶ§ ’’雫 表¥, 薫く,臆へ() ‡ :∴∴ 蟻 霧 纏 ) ∴ //〆た(¥ 言∴ 蕪

」∴∴ ∴∴ ∴:
凝 ∴ ∴:∴ 〆く、臆 ∴∴言∵:凝∵
∴ 一∴∴ 縫

一 ∴一∴:; 鑑三 蘇 じ¥¥¥ 営, ;∴∵ ∵一∴∴∴ 薫、 ∴ 役/ ∴∴∴ 霊裏 ’¥∴¥’¥“魚 葦