SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Moesbin Ali, S.Kep., Ns NIK + 3529062712940006 ‘Tempat dan tanggal lahir Sumenep, 27 Desember 1994 Pendidikan : Profesi Ners Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Perawat Satuan kerja penempatan —_: KSM/instalasi/KJF Rumah Sakit Surabaya Dengan ini menyatakan apabila diterima sebagai PPPK pada KSMdnetalasi/JF Rumah Sakit Makassaratau KSM/instalasi/KJF Rumah Sakit Surabaya atau-KSMfnstalasi/KJF- Rumah SakitKN” , maka Saya: 1. Bersedia untuk ditempatkan selama jangka waktu tertentu pada rumah sakit vertikal Kementerian Kesehatan terkait sebelum melaksanakan tugas secara penuh di Rumah-Sakit Makassar/Rumah Sakit ‘Surabaya/Rumah SakitiKN? 2. Setelah masa penempatan selama jangka waktu tertentu sebagaimana angka 1 selesai dan Rumah Sakit Makassar/Rumah Sakit Surabaya/Rumah—Sakit4KN* telah siap beroperasi, maka Saya bersedia ditempatkan pada KSM/instalasi/KJF rumah sakit tersebut. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaarvkelulusan saya pada seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2023. ‘Sumenep, 03 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan, 7 (Mgesbin Ali, S.Kep., Ns) Keterangan: *) Coret yang tidak pertu **) Satu meteral berlaku untuk satu dokumen (pembubuhan e-meterai dan tanda tangan tidak boleh tumpang tindih)