FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Apotek

Proses yang dianalisis Pelayanan Apotek
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Sri Hariyati Maspeke
Anggota Widyawati Binolombangan
Petugas pencatat (notulis) Widyawati Binolombangan

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

TERIMA RESEP
Konfirmasi ke

Unit terkait

Kelengkapan
resep

Penyiapan obat
sesuai resep
Penyerahan dan SELESAI
Pengemasan dan
pemberian Informasi
penandaan

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap

2 Membaca resep Salah membaca resep

Salah identitas
Salah menghitung umur

3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat

Salah dosis obat

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
 2 Membaca resep Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat

3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma

Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian informasi obat,

Salah labelling obat Salah pemberian obat

Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Keracunan obat, muntah
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya sama

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai Salah pemberian obat
sop

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
Mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan penerima Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan resep
obat
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan tenaga
lengkap
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga dan
tidak jelas, terburu2, bukan membuat usulan penambahan tenaga
tenaga yang kompeten
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk terbaca Pembuatan SOP penulisan resep
singkatan nama, salah penulisan
nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas
Salah memasukkan umur
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Tenaga yang menyiapkan tidak
kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan
informasi obat
Tidak memberikan informasi
obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk
ada pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang
pingsan, coma
Salah baca obat Pasien terlalu banyak
Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah
dan dosis obat menghitung umur pasien
Keracunan obat Pasien terlalu banyak, penataan
obat kurang baik (aturan LASA)
Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih
pemberian informasi
obat,
Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih
Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan obat
kurang baik
Salah memberi obat yang Petugas tidak paham, tempat
bentuknya sama terbatas
Salah menyimpan dan Tidak paham PIO
minum obat
Pasien bingung, Pasien banyak
Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP
penyerahan obat
Membuat SOP pencatatan efek
samping obat
Sosialisasai KMK 514/2016,
tingkatkan kompetensi
Memberitahukan ke petugas medis
dan paramedis untuk memperbaiki
penulisan resep
Crosscheck dg pasien
Memperbaiki penyimpanan obat
tingkatkan kompetensi
Membuat SOP pelabelan dan
implementasikan
Monitoring ED obat, Penataan obat
FIFO/FEFO
Membuat SOP penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan obat
LASA, perbaiki sarana
Sosialisasi PIO dan pelatihan
pelayanan kefarmasian untuk petugas
kamar obat
Monitoring dan evaluasi PIO
Membuat dan mensosialisasikan
SOP penyerahan obat
 Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh D RPN
Proses dilakukan

Menerima Salah identitas Salah penerima obat 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 Penyusunan & Sosialisasi 2 56
resep dilakukan pengecekan bulan SOP
sekali
)
Resep tertukar Salah obat dan penerima 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP penulisan 8 288
obat resep

Pengisian data resep Salah penerima obat 9 Petugas kurang & pasien 10 Anallisa kebutuhan tenaga 2 180
tidak lengkap banyak
Membaca Salah membaca Salah obat 9 Terlalu banyak pasien, 4 Kajian kebutuhan tenaga dan 2 72
Resep resep tulisan tidak jelas, terburu2, membuat usulan penambahan
bukan tenaga yang tenaga
kompeten
Salah identitas Salah pemberian obat 9 Tulisan resep jelek & tdk 5 Pembuatan SOP penulisan 2 90
terbaca singkatan nama, resep
salah penulisan nama
Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, 9 Tidak ada pemantauan efek 5 Membuat SOP pencatatan 8 360
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, efek samping obat
tdk ada pencatatan efek
samping obat dalam rekam
medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas kurang 5 Sosialisasai KMK 514/2016, 7 315
pingsan, coma tingkatkan kompetensi

Tulisan tidak jelas Salah baca obat 9 Pasien terlalu banyak 6 Memberitahukan ke petugas 2 108
medis dan paramedis untuk
memperbaiki penulisan resep
 Salah memasukkan Salah identifikasi orang 5 Petugas pendaftaran salah 2 Crosscheck dg pasien 2 20
umur dan dosis obat menghitung umur pasien
Menyiapkan Salah mengambil Keracunan obat 9 Pasien terlalu banyak, 2 Memperbaiki penyimpanan 3 54
obat obat penataan obat kurang baik obat
( aturan LASA)

Tenaga yang Salah labelling, salah 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan kompetensi 8 720
menyiapkan tidak pemberian informasi
kompeten obat,

Salah labelling obat Salah pemberian obat 9 Tidak ada SOP pelabelan 5 Membuat SOP pelabelan dan 8 360
dan tenaga tidak terlatih implementasikan
Obat Keracunan obat, muntah 9 Penataan dan pemantauan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/rusak obat kurang baik Penataan obat FIFO/FEFO
(Penyimpanan obat
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel Salah memberi obat 9 Petugas tidak paham, tempat 2 Membuat SOP penyimpanan 8 144
LASA yang bentuknya sama terbatas obat , memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
Menyerahka Salah/keliru Salah menyimpan dan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan pelatihan 8 320
n obat memberikan minum obat pelayanan kefarmasian untuk
informasi obat petugas kamar obat
Tidak memberikan Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan evaluasi PIO 2 80
informasi obat
Tidak melakukan 9 4 2 72
identifikasi sebelum
Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
menyerahkan
penyerahan obat mensosialisasikan SOP
obat/tidak sesuai sop
 penyerahan obat

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1 Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten 720 720 22,88%

2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %

3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan informasi obat 320 1760 55,93%
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada persentase
kumulatif 80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%
12 Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan 72 3037 96,50 %
obat/tidak sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 98,25 %

15 Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak 36 3183 99,37 %

fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203 100 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan
kapan akan dilakukan:
Tahapa Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygs D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penan wakt
n Proses Modes dhdilakukan ggungj u
awab

Meneri Salah Salah 7 Nama salah dan tdk 4 (3 Monitoring resep 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi SOP KTM 1
ma identitas penerima dilakukan bln obat kelengkapan kelengkapan pengisian resep obat, ming
resep obat pengecekan sekali pengisian petugas farmasi melakukan gu
) pengecekan identitas setiap kali
menerima resep
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi SOP PJ 1
tertukar dan disingkat macam identifikasi penerima obat dan kamar hari
penerima identifikasi implementasikan obat
obat monitoring pelaksanaan
Penyusunan SOP SOPkonfirmasi kepada pemberi
indentifikasi resep jika diketemukan nama pasien
penerima obat yang disingkat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang & 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP penulisan UKP
data resep penerima pasien banyak penjelasan resep telaah resep. Jika resep
tidak obat pentingnya tidak lengkap, maka petugas
lengkap menuliskan melakukan konfirmasi kepada
lengkap dokter untuk melengkapi data yang
tidak lengkap
Memba Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
ca membaca pasien, tulisan tidak dokter jika tulisan membuat usulan penambahan
Resep resep jelas, terburu2, tdk jelas tenaga
bukan tenaga yang
 kompeten Menempatkan
tenaga 1 org
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep jelek 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep
identitas pemberian & tdk terbaca identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
obat singkatan nama, membuat usulan penambahan
salah penulisan tenaga
nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan efek samping obat samping obat dan implementasikan
obat alergi,pings samping obat SOP dalam rekam
an, coma tdk ada, tdk ada medik
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan dosis 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
obat obat, petugas kurang tingkatkan kompetensi
pingsan,
coma
Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke petugas medis
tidak jelas obat banyak pembuat resep dan paramedis untuk memperbaiki
penulisan resep

Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan SOP penulisan

memasukka identifikasi pendaftaran salah pasien identitas pada rekam medis
n umur orang dan menghitung umur
dosis obat pasien

Menyia Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP penyimpanan

pkan mengambil obat banyak, penataan penyimpanan obat obat termasuk pengaturan obat
obat obat kurang baik termasuk
obat ( aturan LASA) pengaturan obat LASA dan implementasikan
LASA

Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan kompetensi Tenaga yg
yang labelling, terlatih usulan ada sambil mnunggu feed back dr
menyiapkan salah permohonan dinkes
tidak pemberian tenaga ke Dinkes
kompeten informasi kab/kota
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan dan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat implementasikan
obat obat tenaga tidak terlatih
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi Tenaga yg
usulan ada sambil mnunggu feed back dr
permohonan dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluarsa/r obat, pemantauan obat kartu stok obat implementasikan
usak muntah kurang baik
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan obat
(Penyimpan
Pemantuan obat FIFO/FEFO
an obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan obat ,
dilabel memberi paham, tempat LASA memperbaiki pengelolaan obat
LASA obat yang terbatas LASA, perbaiki sarana
bentuknya
sama
 Menyer Salah/keliru Salah 5 Tidak paham PIO 8 Sdh dibuatkan SK 8 320 resosialisasi SOP PIO,
ahkan memberikan menyimpan dan SOP ttg PIO implementasikan dan monitoring
obat informasi dan minum pelaksanaan
obat obat

Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP PIO 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberikan bingung, dan sdh pelaksanaan PIO
informasi diSosialisasikan
obat

Tidak 9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan obat,

melakukan implemaentasikan dan monev
Salah Petugas tidak tahu Sosialisasikan pelaksanaannya
identifikasi
pemberian SOP penyerahan SOP penyerahan
sebelum
obat obat obat
menyerahka
n obat/tidak
sesuai sop

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapa Failure Akibat S Kemungkinans O Upayakendali D RP Kegiatan yg penangg Kegiata S O D RPN
n Modes ebab ygsdhdilakuk N direkomendasikan ungjawa n yang
Proses an b dilakuk
an

Meneri Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 Monitoring 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56

ma identitas penerima dan tdk bln resep obat Sosialisasi SOP bln
resep obat dilakukan sekal kelengkapan kelengkapan pengisian sekal
pengecekan i) pengisian resep obat i)
 Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 28 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
tertukar dan disingkat macam 8 resosialisasi SOP kamar
penerima identifikasi identifikasi penerima obat
obat obat dan
Penyusunan implementasikan
SOP monitoring
indentifikasi pelaksanaan SOP
penerima
obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 18 Pembuatan SK dan UKP 9 10 2 180
data resep penerima & pasien penjelasan 0 SOP penulisan resep
tidak obat banyak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Memba Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi 2 72 Kajian kebutuhan 9 4 2 72
ca membaca pasien, tulisan kpd dokter tenaga dan membuat
Resep resep tidak jelas, jika tulisan usulan penambahan
terburu2, tdk jelas tenaga
bukan tenaga
Menempatka
yang kompeten
n tenaga 1
org
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan SOP 9 5 2 90
identitas pemberian jelek & tdk min. 2 penulisan resep
obat terbaca identitas Kajian kebutuhan
singkatan pasien tenaga dan membuat
nama, salah usulan penambahan
penulisan tenaga
nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 36 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat 0 pencatatan efek
 obat alergi,pings efek samping dalam rekam samping obat dan
an, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 31 Sosialisasai KMK 9 5
dosis obat obat, petugas kurang dosis 5 514/2016, tingkatkan
pingsan, kompetensi
coma
Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi 2 10 Memberitahukan ke 9 6
tidak jelas obat banyak pd pembuat 8 petugas medis dan
resep paramedis untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck 2 20 Pembuatan SK dan 9 2
memasuk identifikasi pendaftaran dg pasien SOP penulisan
kan umur orang dan salah identitas pada rekam
dosis obat menghitung medis
umur pasien
Menyia Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP 5 2 8 360
pkan mengambi obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat
obat l obat penataan obat obat termasuk pengaturan
kurang baik termasuk obat LASA dan
( aturan pengaturan implementasikan
LASA) obat LASA
Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 72 Tingkatkan 9 10 7 315
yang labelling, terlatih usulan 0 kompetensi Tenaga yg
menyiapk salah permohonan ada sambil mnunggu
an tidak pemberian tenaga ke
 kompeten informasi Dinkes feed back dr dinkes
obat, kab/kota

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 36 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan 0 pelabelan dan
obat obat tenaga tidak obat implementasikan
terlatih
Sudah Tingkatkan
dibuatkan kompetensi Tenaga yg
usulan ada sambil mnunggu
permohonan feed back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh 2 36 Perbaiki SOP yg sdh 9 2 2 20
kadaluarsa obat, pemantauan dibuatkan ada dan
/rusak muntah obat kurang kartu stok implementasikan
(Penyimp baik obat
Monitoring ED obat,
anan obat
Sdh ada SOP Penataan obat
tidak
Pemantuan FIFO/FEFO
fifo/fefo)
obat
kadaluarsa
Obat tidak Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan 8 14 Membuat SOP 9 2 3 54
dilabel memberi paham, tempat obat LASA 4 penyimpanan obat ,
LASA obat yang terbatas memperbaiki
bentuknya pengelolaan obat
sama LASA, perbaiki sarana
Menyer Salah/ Salah 5 Tidak paham 8 Sdh 8 32 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
ahkan keliru menyimpan PIO dibuatkan SK 0 implementasikan dan
obat memberik dan minum dan SOP ttg monitoring
an obat PIO pelaksanaan
informasi
obat
 Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sdh evaluasi pelaksanaan
an diSosialisasik PIO
informasi an
obat

9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasika implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP n SOP monev
n obat penyerahan penyerahan pelaksanaannya
identifikas obat obat
i sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: