PERKEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN SECARA

ELEKTRONIK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing : Zainal Abidin, Skep., Ns., MKes

Disusun Oleh :

1. Ferina Dhika Thalia

2. Tutus Retno Wahyuningrum
3. Devi Niya Juniati
4. Mirotul Rohmah
5. Anang Hananto

PRODI DIII KEPERAWATAN BLORA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2017/2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmatNYA
sehingga makalah ini dapat tersusun hingga selesai . Tidak lupa kami juga
mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi
dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, Kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu kami sangat
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Blora, 10 September 2017

Penulis
 BAB 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Semua masyarakat baik di Indonesia maupun didunia menginginkan

pelayanan kesehatan yang terbaik dan cepat penanganannya. Kualitas dan
efisiensi waktu menjadi tolak ukur masyarakat untuk memilih tempat
pelayanan kesehatan. Pelayanan yang berkualitas, ramah, dan penanganan
yang cepat adalah tujuan yang harus dicapai oleh rumah sakit.

Tujuan tersebut harus diiringi dengan usaha rumah sakit untuk menjadi yang
terbaik. Pengembangan disegala bidang sedang dilakukan termasuk oleh
bagian keperawatan. Salah satu usaha keperawatan adalah mencari cara agar
waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama dan juga
pendokumentasian tetap berjalan dengan baik.

Usaha tersebut adalah dengan pembuatan system dokumentasi keperawatan

secara elektronik. Harapannya adalah dokumentasi dapat berjalan dengan
cepat, sehingga waktu untuk bersama pasien dapat lebih lama lagi. Banyak
penelitian yang meneliti dan mengkaji system dokumentasi keperawatan.
Kelemahan satu system akan diperbaiki dengan kelebihan yang ada di system
lainnya. Salah satu system dokumentasi yang digunakan adalah model
International Clasification for nursing practice (ICPN).
 BAB II

PEMBAHASAN

Keperawatan dan dokumentasi merupakan hal yang saling berkaitan.

Dokumentasi digunakan sebagai alat komunikasi mengenai status kesehatan
pasien. Catatan ini dimulai dari pengkajian saat masuk, penetapan diagnose
keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi tindakan
keperawatan sampai pada evaluasi tindakan. Evaluasi proses keperawatan
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan
suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil
yang telah ditetapkan. (Nursalam, )Apabila masih ditemukan masalah maka harus
dibuat rencana tindakan yang baru lagi. Proses ini dilakukan terus menerus oleh
perawat.

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik

dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan
wahana untuk komunikasi dari satu professional ke professional lainnya tentang
status klien. Dokumen klien memberi bukti tindakan keperawatan mandiri dan
kolaboratif yang diimplementasikan oleh perawat, respon klien terhadap tindakan
keperawatan, dan perubahan-perubahan kondisi klien. (Allen, C.V.,1991)

Dokumentasi keperawatan sewaktu-waktu dapat dijadikan barang bukti

dipengadilan jika terjadi gugatan yang dilakukan oleh klien dan keluarganya. Oleh
karena itu catatan yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan harus jelas,
lengkap, objektif, waktu ditulis dengan jelas, dan ditanda tanagni dan hindari
catatan yang menimbulkan interpretasi yang salah. (Asmadi, 2005)
Saat ini Perawat masih menggunakan form keperawatan dari kertas. Semakin
tingginya ilmu pengetahuan dan teknologi banyak peneliti yang ingin membat
system dokumentasi keperawatan menggunakan computer. Sama dengan
dokumen menggunakan kertas, komputerisasi ini juga berisi status kesehatan
pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan. Komputerisasi ini memudahkan
perawat untuk menuliskan kondisi dan membandingkan kondisi dengan hasil
pemeriksaan penunjang lainnya. Masing – masing cara ini mempunyai kekuatan
dan kelemahan tersendiri, dan itulah yang sedang diteliti agar mendapatkan
dokumentasi yang lebih baik lagi.

Kefektifan waktu yang digunakan untuk dokumentasi dengan komputer pernah

diteliti pada beberapa penelitian. Penggunaan waktu tidak terlalu signifikan
berubah dari sebelum dan sesudah penggunaan computer terhadap pemberian
perawatan langsung pada pasien. Hasil temuan dari beberapa penelitian
menyebutkan bahwa perawat mungkin membutuhkan beberapa waktu lagi untuk
mendokumentasikan perencanaan perawatan pasien tergantung pada kondisi
terkini pasien. Waktu tambahan untuk dokumentasi mungkin akan diterima bila
waktu tersebut memiliki efek positif terhadap status kesehatan pasien secara
menyeluruh. Secara keseluruhan dokumentasi keperawatan menggunakan
computer memberikan kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan
penggunaan computer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk
dokumentasi (Kelley, tiffani., Brandon, debra., & Docherty, sharron. 2011)

Meyer dan driscoll dalam Selentik, La., Neidlinger, dan Wilson (2008)
membandingkan dua rumah sakit yang menggunakan system IT. Rumah sakit
pertama ditemukan:

a. Pendapatan meningkat jutaan dolaar

b. Membuat jadwal operasi lebih efisien
 c. Memberikan data dan alat yang digunakan
d. Menggambarkan hubungan pasien dengan beberapa tenaga kesehatan

Pengamatan di rumah sakit kedua:

a. Mengurangi $500.000-700.000 biaya persediaan

b. Menggambarkan keakuratan perhitungan billing
c. Membantu pembuatan keputusan berdasarkan data terkini
d. Meningkatkan kepatuhan terhadap peraturan

Perbandingan ini menyimpulkan bahwa penerapan system perioperative secara

komprehensif dapat membantu organisasni meningkatkan proses, mengurangi
biaya sambil meningkatkan pendapatan dan meningkatkan kepuasan pengguna IT.

Konsep dokumentasi keperawatan menggunakan system elektronik pada dasarnya

sama dengan kertas. Sistem eletronik ini membuat proses penulisan menjadi lebih
mudah. Beberapa komponen yang harus diperhatikan dalam membuat system
informasi keperawatan adalah:

a. Waktu dokumentasi
b. Waktu respon system
c. Ketersediaan system
d. Mudah dipelajari
e. Hemat waktu
f. Kelengkapan data
g. Keakuratan data
h. Ketepatan waktu data
i. Kepuasan pengguna
j. Mengubah pola kerja
k. Dapat digunakan untuk komunikasi
l. Punya efek yang baik untuk pasien
Kualitas dokumentasi keperawatan yang ditunjukkan system elektronik adalah
adanya konsistensi, komprehensif, dan akurat. Catatan keperawatan akan lebih
focus dan relevant, dan pengkajian akan terorganisasi dan lengkap. System
dokumentasi keperawatan harus mudah digunakan untuk mendapatkan informasi
klinik. Penelitian yang dilakukan oleh Detwiller, Maureen (2006) didukung oleh
pernyataan Helleso and Ruland menyimpulkan bahwa kemampuan pengguna
untuk mengakses informasi berkelanjutan, kemampuan untuk mengakses
informasi jarak jauh dan kemampuan untuk melihat arus informasi dari system
dokumentasi elektronik. 96 % partisipan menyetujui penggunaan system
dokumentasi elektronik untuk kesinambungan perawatan. (Detwiller,
Maureen.2006).

Efek system elektronik ini terhadap beban kerja ditunjukkan secara berbeda oleh
beberapa penelitian. Pabst, Scherubel, dan Minnick (1996) dalam Detwiller,
Maureen (2006) menemukan bahwa dokumentasi elektronik dapat menghemat
waktu. Pryor (1989) dalam Detwiller, Maureen (2006) menemukan peningkatan
dalam penggunaan computer dapat menurunkan waktu perawatan langsung
terhadap pasien. Saarinen dan Aho (2005) dalam Detwiller, Maureen (2006)
melaporkan peningkatan dalam dokumentasi dengan system elektronik akan
meningkatkan waktu perawat bersama pasien. Penelitian . Detwiller, Maureen.
(2006) menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman menggunakan system
dokumentasi elektronik.

Kesiapan perawat sebagai pengguna system ini harus diperhatikan, baik dari
pengetahuan maupun kemauan untuk menggunakannya. Semua perawat harus
mempunyai motivasi dan kemauan yang sama untuk menggunakan dan
mengembangkan system dokumentasi yang baru. Beberapa perawat menggunakan
teknologi sepenuhnya, sedangkan yang lainnya masih ada yang menyalin kedalam
kertas setelah melakukan perawatan pada pasien. Hal ini menunjukkan bahwa
penerimaan perawat terhadap teknologi dokumentasi keperawatan masih berbeda.
(Detwiller, Maureen.2006)
Pembuatan Electronis Nursing Documentations system

Penelitian mengenai pembuatan dokumentasi elektronik yang komprehensif dan

akurat masih dilakukan. Sistem yang akan dibuat sebaiknya mudah digunakan dan
dapat mendukung informasi kolaboratif. Sistem informasi ini juga diharapkan
mampu mencerminkan karakteristik pekerjaan perawat. Studi di Findlandia
mengevaluasi penggunaan salah satu system dokumentasi keperawatan. Hasil
penelitian evaluasi system ini menunjukkan bahwa system ini mendukung untuk
penyimpanan data dan dokumentasi, tapi kurang mendukung dalam komunikasi
dan kerjasama antar petugas kesehatan.

Sebuah sistem informasi International Clasification for nursing practice (ICPN)

yang digunakan dalam penelitian Cho, insook dan Park, Hyeoun (2003) yang
menggunakan windows 2000. Didalamnya terdapat kata kunci pencarian
menggunakan bahasa korea dan inggris. Dapat dilihat di gambar 2 sebelah kanan
merupakan menu pencarian. Menu ini berisi klasifikasi, manajenen, feedback dari
user dan menu administrator.

Sistem ini dirancang agar pengguna dapat membuat kumpulan kata menggunakan
sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap konsep. Saat kita akan
memasukkan kalimat keluhan pasien, misal ada edema pada ekstremitas bawah
kiri, pengguna dapat mencari kata edema pada kolom pencarian kemudian
menambahkan posisi adanya edema. Langkah selanjutnya adalah menyimpan
kalimat yang kita simpan. Kalimat yang telah kita simpan dapat dimunculkan
kembali dan dirubah untuk posisi ekstremitasnya.
Sistem aplikasi ini dikembangkan untuk mendukung dokumentasi keperawatan.
Layar menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk
sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, table ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.

Pengguna dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan

mengganti bagian yang diperlukan. Pengguna juga dapat menambahkan informasi
rinci berupa teks bebas.

Hambatan yang mungkin muncul adalah saat pelitah system, dimana fasilitator
mungkin kurang memahami proses keperawatan. Hal ini akan menghambat
pemahaman pengguna mengenai pemakaian system tersebut. (Whittaker, alice.
Aufdenkamp, M. Tinley, S. 2009).
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penggunaan system dokumentasi keperawatan secara elektronik memberikan

manfaat bagi perawat dan pasien. Beban kerja perawat akan berkurang karena
tidak perlu banyak menulis, sedangkan bagi pasien akan mendapatkan lebih
banyak waktu untuk mendapatkan asuhan. Sistem dokumentasi yang dibuat
sebaiknya lebih mudah dan tidak perlu membuat perawat banyak menulis.
Contoh sistem diatas membantu perawat tidak perlu menulis lengkap kalimat
yang diinginkan. Perawat cukup menulis kata kunci dan menamahkan atau
merubah dengan kata yang diinginkannya.

B. Rekomendasi

Dengan banyaknya penelitian mengenai system dokumentasi keperawatan

elektronik, kita dapat mempelajari lebih dalam mengenai kelebihan dan
kelemahannya. Kelebihan dari system ini dapat dijadikan acuan untuk
membuat system dokumentasi yang lebih baik.
 DAFTAR PUSTAKA

Allen, C.V. (1991). Memahami proses keperawatan dengan pendekatan latihan.

Jakarta: EGC

Asmadi.(2005). Konsep dasar keperawatan. Jakarta: EGC

Selentik, La., Neidlinger, dan Wilson (2008). Nursing resource considerations for
implementing an electronic documentation system.