LANGKAH 4

TABEL TPL-PPL

TPL PPL
Anamnesis
 Febris
1. Bayi berusia 5 bulan
2. sesak nafas sejak 1 hari yg lalu  Dyspneu 1 hari yg lalu
3. Dibawa ke UGD  Flu 1 minggu yg lalu
4. Bayi mengalami demam
5. Bayi mengalami batuk pilek sejak 1  Keadaan Umum merintih
minggu yg lalu
 Tampak inflitrat di selurih
Pemeriksaan Fisik lapang paru
1. Keadaan Umuj : Merintih
2. Vital sign :
 HR = 160x/menit
 RR = 60x/menit
 T axilla = 38,5 C
 TD = Tidak ada data
 Saturasi = 92%
3. Kepala Leher

1. Inspeksi :

● Terlihat pernafasan cuping

hidung ? ada

2. Palpasi : Tidak ada data

1. Thoraks :

a. Inspeksi :

● Tampak Retraksi Intercostal

● Retraksi Substernal

b. Palpasi : tidak ada data

c. Perkusi : tidak ada data

d. Auskultasi : Wheezing (+) dan

Rhonchi (+)

2. Abdomen :

a. Inspeksi : Tidak ada data

 b. Palpasi : Tidak ada data normal

c. Auskultasi : Tidak ada data

d. Perkusi : Tidak ada data

3. Extremitas

a. Inspeksi : Tidak ada data

b. Palpasi : Tidak ada data

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes darah Lengkap :

 Eritrosit : tidak ada data

 HB : 13,2
 Hematokrit : tidak ada data
 Hitung jenis : tidak ada data
 Laju endap darah : 25 mm/jam
 Leukosit : 9300/ul
 MCH : tidak ada data
 MCHC : tidak ada data
 MCV : tidak ada data
 Trombosit : 605.000/ul
 Gula darah puasa : tidak ada data
 Gula darah sewaktu : 94 mg/dl

2. Rontgen thorax : Tampak inflitrat di

selurih lapang paru
3. Kultur Sputum : Tidak ada data

LANGKAH 5
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Assessment Planning
Diagnostic Terapi Monitoring Edukasi
 Pemeriksaan Farmakologi 1. Pengkajian 1. Hindari asap
Broncopneu sputum  Antipiretik ulang terhadap rokok
moni  Pemeriksaan Darah Paracetamol kondisi pasien 2. Hindari
lengkap 10-15mg/kgB paparan debu
 Foto Thorax B/kali
 Antibiotik : 3. Melengkapi
ceftriaxone vaksin
50-100
mg/kgBB/har
i

Non-Farmakologi
 Pemberian
O2 1L /menit
 Cairan N4D5
infus 25-30
tetes per-
menit