PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINANG JAYA
Jl. Murai No. 03 Kelurahan Pinang Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung

CHECK LIST PEMBINAAN JEJARING PUSKESMAS PINANG JAYA

Nama Jejaring : Poskeskel Pinang Jaya
Tim Pembinaan : 1. dr Firdausa Muslima Masita, M.Kes
2. dr. Nailul Azizah
3. Suhartini, S.Tr.Keb
4. Mirawati, Amd.Keb
5. Restu Putra, S.Farm. Apt.
Tanggal : 3 November 2022

A. Administrasi dan Manajemen

No Indikator Ad Tidak Keterangan
. a
1. Struktur Organisasi v Punya pegawai belum
ada
2. Absensi Pegawai v Belum lengkap
3. Daftar Urut Kepangkatan v Belum ada
4. Jenis Pelayanan v
5. Waktu Pelayanan v
6. SOP Pelayanan v Belum ada
7. Rekam Medis v Belum ada

B. Sumber Daya
No. Indikator Ada Tidak Keterangan
1. Sarana dan Prasarana v
- Bangunan dan Tanah Milik Pemda v
- Ruang administrasi
- Ruang BP
- Ruang KIA
- Kamar Mandi
2. SDM
- Bidan ada STR & SIP v Belum lengkap
- Perawat ada STR & SIP
3. Peralatan
- Peralatan Medis Umum v
- Peralatan BP
- Peralatan KIA
- Peralatan Pencegahan Infeksi
4. Obat-Obatan
- Kartu stok v Tidak diperbarui
- Tempat penyimpanan obat v
- Laporan keluar masuk obat v Tidak lengkap
- Pencatatan dosis obat pada rekam medis v Belum ada
C. KIA

No. Indikator Ada Tidak Keterangan

1. Register Bayi v Belum ada
2. Register Balita v Belum ada
3. SKDN dan Cakupannya v Belum ada
4. Pengarsipan Laporan Gizi (Vit A) v Belum ada
5. Laporan hasil penimbangan balita di posyandu v Belum ada
6. Pengarsipan Balita Gizi Buruk, Kurang, 2T, v Belum ada
Stunting, BGM, Bumil KEK
No. Indikator Ada Tidak Keterangan
1. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu v
- Kartu Ibu v
- Buku KIA
- Register kohort ibu
- PWS KIA
- LB3KIA
- Laporan Sarana Prasarana B1, B2, B3
- Laporan Kematian Ibu
2. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak v
- Kartu Anak v
- Formulir MTBS
- Register kohort bayi
- Register kohort anak balita
- Register kohort anak prasekolah
- Register kohort penyimpangan tumbuh kembang
- Laporan kematian bayi dan balita
- PWS KIA
3. Upaya Pelayanan KB v
- Kartu KB v
- Register kohort KB
- PWS KB
D. GIZI

E. PROMKES
No Indikator Ada Tidak Keterangan
1. Laporan posyandu aktif v Belum ada
2. Laporan PHBS v Belum ada

No Indikator Ya Tidak Keterangan

.
1. Air v
- Tersedia air untuk keperluan higine sanitasi pasien v
sepanjang waktu
- Tersedia air minum sepanjang waktu
2. Udara v
- Fasyankes bebas rokok v
- Lingkungan fasyankes tidak banyak debu dan
bersih
- Udara di dalam fasankes tidak berbau
- Pencahaaan ruang pemeriksaan umum dan
tindakan dapat melakukan kegiatan dengan
cahaya yang terang tanpa bantuan sinar matahari
3. Sarana
- Kamar mandi bersih, tersedia sabun cuci tangan, v
dan tissue
- Air tercukupi v
- Wastafel v
- Tersedia tempat sampah medis dan non medis v Tidak ada

5. Vektor Dan Binatang Pembawa Penyakit v

- Persyaratan Kesehatan v
- Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari
tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing,
bekas gigitan, kotoran
- Tidak ditemukannya lalat di Fasyankes v
- Di lingkungan Fasyankes harus bebas kucing v
dan anjing
6. Sarana CTPS
- Petugas
Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan v
pelayanan
- Pengunjung
Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan v
keluar Puskesmas serta area publik
(ruang tunggu, dsb)
F. Kesehatan Lingkungan

Usulan Perbaikan:
1. Struktur organisasi pegawai tidak ada
2. Absensi pegawai belum lengkap
3. Daftar urut kepangkatan, SOP pelayanan, dan rekam medis belum ada
4. STR & SIP pegawai di poskeskel belum ada
5. Kartu stok dan laporan keluar masuk obat tidak lengkap
6. Pencatatan dosis obat pada rekam medis belum ada
7. Pencatatan dan pelaporan KIA tidak lengkap
8. Pencatatan dan pelaporan gizi, posyandu aktif, dan PHBS belum ada
9. Belum tersedia sampah medis menggunakan plastik kuning

Mengetahui,
Plt. Puskesmas Pinang Jaya Penanggung Jawab

dr. Firdausa Muslima Masita, M.Kes dr. Nailul Azizah

NIP. 198007062009092001 NIP. 199604182022032007