ABSEN KADER YANG MELAKUKAN PEMBERIAN OBAT

Nama Puskesmas (Name of HC) : Simpang Tiga

Kabupaten/Kota (Name of District) : ACEH UTARA
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report ) :

Jenis
Kelamin Tanggal
Nama Peserta (Name of Nama Posyandu (Name Nama Desa (Name of
No (Gender) Pengobatan (Date of Tanda Tangan (Signature)
Participants) of Health Post) Village)
L P Drugs)

1 Adurrahman, SKM L 16 Oktober 2016 Melati Matang Teungoh 1.............................

2 2.............................

3 3.............................

4 4.............................

5 5.............................

6 6.............................

7 7.............................

8 8.............................

9 9.............................

10 10.............................

11 11.............................

12 12.............................
13 13.............................

14 14.............................

15 15.............................

16 16.............................

17 17.............................

18 18.............................

19 19.............................

20 20.............................

21 Adurrahman, SKM L 16 Oktober 2016 Melati Matang Teungoh 21.............................

22 22.............................

23 23.............................

24 24.............................

25 25.............................

26 26.............................

27 27.............................

28 28.............................

29 29.............................

30 30.............................

31 31.............................

32 32.............................
33 33.............................

34 34.............................

35 35.............................

36 36.............................

37 37.............................

38 38.............................

39 39.............................

40 40.............................

41 Adurrahman, SKM L 16 Oktober 2016 Melati Matang Teungoh 41.............................

42 42.............................

43 43.............................

44 44.............................

45 45.............................

46 46.............................

47 47.............................

48 48.............................

49 49.............................

50 50.............................

51 51.............................

52 52.............................
53 53.............................

54 54.............................

55 55.............................

56 56.............................

57 57.............................

58 58.............................

59 59.............................

60 60.............................

Mengetahui : Pembuat laporan:

Kepala Puskesmas……..

(Nama/NIP)
(Nama & NIP) PKBI ACEH
Staf Program Filariasis Area Aceh Utara

T. AGUS SAPUTRA
ABSEN KADER YANG MELAKUKAN SWEEPING

Nama Puskesmas (Name of HC) : Langkahan

Kabupaten/Kota (Name of District) : ACEH UTARA
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report ) :
Jenis
Nama Peserta (Name of Kelamin Tanggal Sweeping Nama Posyandu (Name
No (Gender) Nama Desa (Name of Village)
Participants) (Date of Sweeping) of Health Post)
L P
Nur Asiah P
1 Kasih Ibu
Wati P
2 Kasih Ibu
Ningsih P Kasih Bunda
3
Nani P Kasih Bunda
4
Sri Handayani P Mekar Sari
5
Purwati P Mekar Sari
6
Malawati P Bunga Angga
7
Purwaningsih P Bunga Angga
8
Murni P Bunga Melati
9
Nanik P Bunga Melati
10
Sadriyah P Faradisa
11
 Asiah P Faradisa
12
Mariani P Sayang Bunda
13
Maulida Heri P Sayang Bunda
14
Eli Safrinawati P Bunga Anggrek
15
Wartini Husain P Bunga Anggrek
16
Dahniar P Permata Bunda
17
Julita P Permata Bunda
18
Hasniah P Intan Permata
19
Marlina P Intan Permata
20
Ummiah P Sayang Ibu
21
Idawati P Sayang Ibu
22
Murniati P Bunga Seroja
23
Mursyidah P Bunga Seroja
24
Nurmalawati P
25 Bungong Ban Kumang
Rosniati P
26 Bungong Ban Kumang
Asmawati P
27 Sayang Mama
Nurmalawati P
28 Sayang Mama
Meutia P
29 Bungong Jeumpa
Lailawati P
30 Bungong Jeumpa
Mengetahui :
Kepala Puskesmas……..

(Nama & NIP) PKBI ACEH

Staf Program Filariasis Area Aceh Utara

T. AGUS SAPUTRA
 Tanda Tangan (Signature)

10

11
 12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
Pembuat laporan:

(Nama/NIP)
ABSEN PETUGAS PUSKESMAS PELAKSANAAN POPM FILARIASIS KE DESA BIASA

Nama Puskesmas (Name of HC) :

Kabupaten/Kota (Name of District) : ACEH UTARA
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report ) :
Jenis
Kelamin Tanggal
Nama Peserta (Name of
No (Gender) Pengobatan (Date of Nama Desa (Name of Village) Tanda Tangan (Signature)
Participants)
L P Drugs)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11
12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui : Pembuat laporan:

Kepala Puskesmas……..

(Nama/NIP)
(Nama & NIP)
PKBI ACEH
Staf Program Filariasis Area Aceh Utara

T. AGUS SAPUTRA
ABSEN PETUGAS PUSKESMAS PELAKSANAAN POPM FILARIASIS KE DESA SULIT

Nama Puskesmas (Name of HC) :

Kabupaten/Kota (Name of District) : ACEH UTARA
Tanggal Pengiriman Laporan (Date of report ) :
Jenis
Kelamin Tanggal
Nama Peserta (Name of
No (Gender) Pengobatan (Date of Nama Desa (Name of Village) Tanda Tangan (Signature)
Participants)
L P Drugs)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12
13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Mengetahui : Pembuat laporan:

Kepala Puskesmas……..

(Nama/NIP)
(Nama & NIP)
PKBI ACEH
Staf Program Filariasis Area Aceh Utara

T. AGUS SAPUTRA