Tanggal MRS : Hari rawat ke :

Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis:

Jam Pengkajian :

I. IDENTITAS PASIEN
1) Nama Pasien :
2) Umur :
3) Suku/Bangsa :
4) Agama :
5) Pendidikan :
6) Pekerjaan :
7) Alamat :
8) Sumber Biaya :
 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No. DK Jam Implementasi dan Respon Tiap Tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Hari/Tanggal No. DK Jam Implementasi dan Respon Tiap Tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Hari/Tanggal No. DK Jam Implementasi dan Respon Tiap Tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf