Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik
Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik
Thoraks/dada Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Batas jantung normal (N) Batas jantung melebar (TN)
Suara nafas normal (N) Suara nafas tambahan (TN), ………..
Bunyi jantung normal (N) Bunyi jantung tambahan (TN), yaitu ………..
Abdomen/ perut Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
Peristaltik normal (N) Peristaltik menurun/meningkat (TN)
Hepar tidak teraba membesar (N) Hepar teraba membesar (TN)
Lien tidak teraba membesar (N) Lien teraba membesar (TN), Schuffner …….
Ekstremitas/ anggota gerak Tidak tampak kelainan (N) Tampak kelainan (TN), yaitu ………..
IV KESEHATAN INTELEGENSIA
V KESEHATAN MENTAL
Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS
VI KESEHATAN REPRODUKSI
………………., …………….
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………….
(……………………………..)
almus (TN)
), yaitu ………..
Jumlah Kabupaten/Kota :
Jumlah Kabupaten/Kota yang melakukan penjaringan kesehatan :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
TOTAL
Lampiran 4
Tajam Se OM Tjm de ngar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran Jasmasni
Penglihatan ru N TN Imuni- guan salah Ane- Keca
N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk sgr
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26