Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan/

Bidan Mandiri (SIP/SIK- Bidan/Bidan Mandiri)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tahun lulusan : ………………………………………………………………………..………
Nomor STR-Bidan : …………………………………………………………………………..……
Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………..……………
Masa berlaku s.d tanggal : …………………………………………………………………..……………
Nomor telpon/HP : ………………………………………………………………………..………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan
pada:
1……………………………………………………………………………………………………………………….
2……………………………………………………………………………………………………………………….

(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).

Sebagai persyaratan/bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
2. Fotocopy ijazah;
3. Fotocopy STR-Bidan yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Fotocopy SIP pertama untuk permohonan SIP yang ke 2
5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik;
6. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi bermaterai Rp. 10.000;
7. Surat keterangan/persetujuan dari pimpinan tempat praktik/kerja;
8. Surat pernyataan dari pimpinan membuka tempat praktik mandiri (Bagi yang bekerja)
bermaterai Rp.10.000;
9. Rekomendasi dari organisasi profesi;
10. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (Enam) lembar berlatar belakang
merah;
11. Denah tempat praktik (praktik mandiri);
12. Denah Lokasi tempat praktik (praktik mandiri);
13. SOP dalam pelayanan (praktik mandiri);
14. Daftar peralatan yang dimiliki (praktik mandiri);
15. Fotocopy surat kerjasama Limbah dengan pihak ke-3 dan menunjukkan aslinya (praktik
mandiri);
16. Surat Ijin Praktik/Kerja Bidan (asli) bagi permohonan pembaruan Ijin;
17. Surat keterangan Praktek Bidan Mandiri dari Puskesmas terdekat (praktik mandiri);
18. SIP/SIK-Bidan pertama (untuk permohonan SIP/SIK-Bidan yang kedua);
19. Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang bermaterai Rp 10.000,-.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, …………………20…..
Yang memohon,

……………………………………………
Catatan : Berkas di serahkan sebanyak 2 (dua) rangkap (asli dan fotocopy)

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ....................................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ....................................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

No. Telp/HP : ....................................................................................................................

Menyatakan bahwa tempat praktik :

Tempat Praktik : ....................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

Hari Praktik : ....................................................................................................................

Jam Praktik : ....................................................................................................................

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, ........................................
..

Yang Membuat Pernyatan

Materai
Rp. 10000

........................................................
.....
 Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan secara sadar bahwa :

1. Data yang saya sampaikan adalah benar;

2. Bertanggung jawab secara penuh dalam melaksanakan praktik sesuai dengan
profesi yang saya miliki sejak surat izin praktik ini dikeluarkan;
3. Saya tidak akan melakukan tindakan medis/non medis diluar kewenangan
profesi;
4. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa saya melakukan hal-hal yang
melanggar/tindakan diluar kewenangan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan
membebankan kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kota Banjarmasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000