Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: RT. / /PKM-BBL II/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Umum / Kepala Puskesmas Babelan II dengan ini
menerangakan bahwa :
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah Benar Warga Desa…. Rt/Rw… Kecamatan Babelan Yang Telah
MENINGGAL DUNIA pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Sebab Meninggal :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bekasi, xxxxxxxxxxxxxxxx
Dokter Umum / Kepala Puskesmas Babelan
II

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai