RUMAH SAKIT UMUM

PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

MUTU PELAYANAN KLINIS

Alamat : Jln. Raya Banjarnegara - Banyumas Km. 18, Banjarnegara 53472

Telp. : (0286) 411598, Email : rsupkumuhammadiyah.bna@gmail.com

2 0 1 9
 RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18 Banjarnegara 53472
Telp. : (0286) 411598, WA/SMS : 081228887192
Email: rsupkumuhammadiyah.bna@gmail.com, Website: rsupkubanjarnegara.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
NOMOR : 467/SK.13/RSMB/V/2019

TENTANG

PENETAPAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN MONITORING

DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

DIREKTUR RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA

MENIMBANG : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui proses

perencanaan, koordinasi, pengarahan dan evaluasi kegiatan
pelayanan medis di setiap unit pelayanan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dipandang perlu menetapkan Kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah
Banjarnegara tentang Penetapan Pemberlakuan Pedoman
Monitoring Dan Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia

Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-UndangRepublik Indonesia
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
kedokteran;
4. SK Direktur RSU PKU Muhammadiyah
Banjarnegara Nomor
001/SK.01/RSMB/III/2019 Tentang
Pemberlakuan Struktur Organisasi, Tata
Kerja Dan Unit Kerja Rumah Sakit Umum
PKU Muhammadiyah Banjarnegara

ii
 M E M U T U S K AN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PKU

MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA TENTANG
PENETAPAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN MONITORING
DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM
PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
Alamat : Jln. Raya Banjarnegara Banyumas Km. 18 Banjarnegara 53472
Telp. : (0286) 411598, WA/SMS : 081228887192
Email: rsupkumuhammadiyah.bna@gmail.com, Website: rsupkubanjarnegara.com

Kesatu : Memberlakukan buku Panduan Dilema Etik Manajemen

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan, maka akan diadakan perubahan
seperlunya

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada Tanggal : 1 Mei 2019

Direktur
RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara

dr. Bugar Wijiseno

iii
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT, yang selalu dan
tiada henti-hentinya memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Pedoman Dan Monitoring
Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis di RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara ini dapat
diselesaikan.
Pedoman Dan Monitoring Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis ini disusun sebagai salah
satu acuan dalam pelayanan di RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara, sehingga segala
peraturan, etika, dan pengambilan keputusan dapat berjalan sebagaimana mestinya. Meskipun
demikian, masih banyak kekurangan-kekurangan yang sekiranya perlu ditambahkan untuk
melengkapi Pedoman Dan Monitoring Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis ini. Pedoman Dan
Monitoring Evaluasi Mutu Pelayanan Klinis ini juga tidak lepas dari bimbingan dan kerjasama
dari seluruh lapisan civitas RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara, oleh karena itu pihak
manajemen mengucapkan terima kasih kepada :
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah Banjarnegara.
2. Majelis PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
3. Badan Pelaksana Harian RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
4. dr. Bugar Wijiseno selaku Direktur RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
5. Segenap Dokter dan Karyawan RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
6. Seluruh pihak-pihak yang telah membantu hingga Pedoman Dan Monitoring Evaluasi Mutu
Pelayanan Klinis ini dapat tersusun.
Akhir kata kami mengharap semoga Pedoman Dan Monitoring Evaluasi Mutu
Pelayanan Klinis ini dapat menjadikan pedoman seluruh karyawan dan manajemen mengenai
kebijakan-kebijakan yang berlaku di RSU PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Banjarnegara, 1 Maret 2019

Manajemen

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN

COVER i

HALAMAN KEPUTUSAN DIREKTUR .....................................................................................iv

HALAMAN KATA PENGANTAR................................................................................................iv

HALAMAN DAFTAR ISI...............................................................................................................v

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS.........................1

A. Latar Belakang..........................................................................................................................1

B. Pengertian Monotoring..............................................................................................................1

C. Pengertian Evaluasi...................................................................................................................1

D. Tujuan Monitoring dan Evaluasi...............................................................................................1

E. Manfaat Monitoring Evaluasi....................................................................................................1

F. Monitoring dan Pelaporan Kegiatan Evaluasi...........................................................................2

1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan...............................................................................................2

2. Monitoring Pelayanan Medis................................................................................................2

3. Pencapaian............................................................................................................................2

v
 PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN KLINIS

A. Latar Belakang
Monitoring dan Evaluasi merupakan bagian penting dari administrasi yang efektif
dalam suatu organisasi. Hal ini suatu proses bantuan kepada staf untuk mencapai tujuan
organisasi. Hasil yang diharapkan dikaitkan dengan standar yang digunakan dalam
pelayanan kesehatan akan bermakna apabila tujuan dapat dicapai dengan hasil yang baik.
Hasil tersebut sangat tergantung pada kualitas kinerja yang ditampilkan oleh staf yang berada
di lingkungan Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara dan jajarannya. Oleh
sebab itu salah satu bagian yang penting dalam proses manajemen adalah melakukan
monitoring untuk mengetahui bagaimana suatu Rumah Sakit memberikan pelayanan klinis.

B. Pengertian Monotoring
Monitoring adalah suatu proses pengumpulan dan menganalisis informasi dari
penerapan suatu program termasuk mengecek secara reguler untuk melihat apakah
kegiatan/program itu berjalan sesuai rencana sehingga masalah yang dilihat/ditemui dapat
diatasi.

C. Pengertian Evaluasi
Badan Kesehatan PBB di bidang kesehatan yaitu WHO (World Health
Organization) merumuskan evaluasi sebagai suatu proses dari pengumpulan dan analisis
informasi mengenai efektivitas dan dampak suatu program dalam tahap tertentu sebagai
bagian atau keseluruhan dan juga mengkaji pencapaian program. Definisi lain dikemukakan
oleh Swansburg (1996) yang menyatakan bahwa evaluasi kinerja adalah suatu proses
pengendalian di mana kinerja pegawai dievaluasi berdasarkan standar.

D. Tujuan Monitoring dan Evaluasi

1. Memperoleh informasi terutama tentang kegiatan apakah telah dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan memberikan umpan balik
2. Mempertanggungjawabkan tugas/kegiatan yang telah dilakukan
3. Sebagai bahan untuk mengambil keputusan dalam mengembangkan program/kegiatan dan
tindak lanjut monitoring
4. Menentukan kompetensi pekerjaan dan meningkatkan kinerja dengan menilai dan
mendorong hubungan yang baik di antara pegawai

E. Manfaat Monitoring Evaluasi

1. Mengidentifikasi masalah keperawatan/kebidanan
2. Mengambil langkah korektif untuk perbaikan secepatnya

1
 3. Mengukur pencapaian sasaran/target
4. Mengkaji kecenderungan status kesehatan pasien/masyarakat yang mendapat pelayanan

F. Monitoring dan Pelaporan Kegiatan Evaluasi

1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan sebagaimana di bawah ini :
a. Waktu Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan selama Januari sampai Desember tiap tahun berjalan.
b. Tempat Pelaksanaan
Tempat pelaksanaan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara.
c. Metodologi Pelaksanaan Kegiatan
Metodologi dalam pelaksanaan kegiatan untuk masing-masing pelayanan adalah
melalui aplikasi langsung di lapangan dengan berinteraksi kepada pasien/masyarakat,
transfer informasi antar personal di lintas instalasi pelayanan.

2. Monitoring Pelayanan Medis

a. Mewujudkan sarana dan prasana yang terpadu
b. Mengembangkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas
c. Mewujudkan sistem pengelolaan yang efektif dan efisien
d. Mengutamakan keselamatan pasien dengan layanan prima

3. Pencapaian
a. IGD menjadi pelayanan mandiri dan terpusat sebagai pelayanan IGD terpisah dari poli
dan menjadikan pelayanan IGD lebih berfokus kepada pelayanan kegawat daruratan
bagi pasien dengan standardisasi pengelolaan tsecara optimal selama 24 jam
b. Pelayan pasien di rawat inap dan poli
c. Pelatihan komunikasi efektif bagi petugas medis untuk memberikan keramahan dan
kemudahan transfer komunikasi dokter dan pasien dalam pelaksanaan pelayanan
bersangkutan
d. Pendidikan dan pelatihan bagi staff medis
e. Program pelayanan mutu keselamatan pasien dan pelayanan medis lainnya dilakukan
dan diobservasi secara berkala yaitu :
1). Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:
a). Angka pasien dengan dekubitus
b). Angka kejadian infeksi dengan jarum infus
2). Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari
a). Angka kematian ibu karena keterlambatan pelayanan kelahiran
b). Angka kematian ibu karena perdarahan

2
3). Mutu Pelayanan Medis
a). Angka infeksi nosokomial
b). Kematian ibu melahirkan (Maternal Death Rate-MDR)
c). Kematian bayi baru lahir (Infant Death Rate-IDR)
4). Unit Cost untuk Rawat Jalan
a). Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien
b). Jumlah keluhan dari pasien/keluarganya
5). Mutu Pelanan Klinik Masyarakat
a). Pencegahan dan pengobatan penyakit menular
b). Penemuan dan penanganan kasus jiwa