PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN UTARA
Jln.Perintis Kemerdekaan-Karanganom-Klaten Utara-Klaten Kode Pos 57438
Telepon (0272) 326650 e-mail : puskklatenutara@yahoo.com

SURAT TUGAS
Nomor : 090/155/VII/14.1/2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lasiyem, S.SiT

NIP : 19710110 199103 2 003
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Klaten Utara

Memberikan tugas kepada petugas sebagaimana terlampir untuk mengikuti Perkemahan Bakti
Husada Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Tahun 2023 pada :

Hari / tanggal : Sabtu-Minggu, 15-16 Juli 2023

Waktu : 08.00 WIB - Selesai
Tempat : Bumi Perkemahan Kepurun

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .

Klaten, 13 Juli 2023

Kepala Puskesmas Klaten Utara

Lasiyem, S.SiT
NIP. 19710110 199103 2 003
Lampiran Surat Tugas

DAFTAR NAMA KONTINGEN

PARTISIPASI KEGIATAN
PERKEMAHAN BAKTI HUSADA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
TAHUN 2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Klaten Utara

A. Pimpinan Kontingen

No Nama Lengkap Keterangan

1 Avisina Kusumawardhana (XII Mipa 7) Putra

2 Aisyah Nur H F (XI E) Putri

B. Pembina Pendamping

No Nama Lengkap Keterangan

1 M. Firza Kurnia Robbi, A.Md.Kes Putra

2 Maisye Nur Aisyah, S.Kep, Ns Putri

C. Sangga Putra

No Nama Lengkap Keterangan

1 Fachri Mohammad Anggota

2 Muh Ridwan Alfarizi (XII Mipa 7) Anggota

3 Malik Mirza (XI A) Anggota

4 Rama Yusuf Chrismawan Anggota

5 Fino Putra (XII Mipa 7) Anggota

D. Sangga Putri

No Nama Lengkap Keterangan

1 Viola Azzalea Herlambang (XI F) Anggota

2 Aurel Windya Salsabila (XI E) Anggota

3 Fadhila Rofi Rana R (XI F) Anggota

4 Maridza Aghnia (XI C) Anggota

5 Eka Putri Nur Azizah (XII Mipa 4) Anggota

Klaten, 13 Juli 2023

Kepala Puskesmas Klaten Utara
Lasiyem, S.SiT
NIP. 19710110 199103 2 003