5a. KMKP - Standar Akreditasi Puskesmas - Kepdirjen 48712023

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Kode Fasyank…...............
Nama Fasyan…...............
Jenis FasyankPUSKESMAS
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
No Bab Standar Kriteria Elemen Uraian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR LINK BUKTI
Penilaian DOKUMEN
1 I 1.1.Perencanaan 1.1.1.Puskesmas wajib .a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan Ada SK tentang Penetapan Visi,
dan kemudahan menyediakan jenis-jenis tata nilai Puskesmas yang Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
akses bagi pelayanan yang ditetapkan menjadi acuan dalam Puskesmas.
pengguna berdasarkan visi, misi, hasil penyelenggaraan Puskesmas Catatan:
layanan analisis kebutuhan dan harapan mulai dari perencanaan, Jika kebijakan daerah
masyarakat, hasil analisis pelaksanaan kegiatan hingga menyatakan bahwapenetapan visi
peluang pengembangan, hasil evaluasi kinerja Puskesmas (R). dan misi oleh Kepala daerah,
analisis risiko pelayanan, hasil maka Kelapa Puskesmas hany
analisis kinerja, dan ketentuan menetapkan tujuan dan tata nilai.
peraturan perundang-undangan.
yg dituangkan dalam
perencanaan
.b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1) Ada SK tentang Jenis-jenis Lakukan dan dokumentasikan

yang disediakan berdasarkan hasil Pelayanan Puskesmas identifikasi …...
identifikasi dan analisis sesuai 2) Belum ada bukti
dengan ketentuan ynag berlaku. (R, Hasil identifikasi dan analisis
D, W)
yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan
khususnya untuk jenis
pelayanan
yang bersifat pengembangan,
baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses identifikasi
dan analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis
pelayanan.
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1) Rencana lima tahunan
disusun dengan melibatkan lintas Puskesmas
program dan lintas sector, dengan 2) Bukti
berdasarkan pada rencana strategis pertemuan penyusunan
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas
sektor: daftar hadir, notula, foto
kegiatan (berlaku untuk
rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.)
Wawancara dengan Kepala
Puskesmas, KTU, Tim
Manajemen Puskesmas:
proses penyuaunan rencana
lima tahunan
.d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 1) Terdapat Rencana usulan

disusun dengan melibatkan lintas kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 1)
program dan lintas sektor, disesuaikan dengan saat Agar membuat dan
berdasarkan rencana lima tahunan dilangsungkannya survei mendokumentasikan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan akreditasi) dokumen Rencana lima
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W). 2) Belum ada dokumen Rencana tahunan Puskesmas
lima tahunan Puskesmas 2) Agar
3) Ada membuat dokumen
Dokumen Hasil analisis kebutuhan pertemuan penyusunan RUK
dan harapan masyrakat bersama lintas program dan
4) Belum ada Dokumen lintas sektor, (minimal daftar
Bukti pertemuan penyusunan RUK hadir, notula, foto).
bersama lintas program dan lintas
sektor, (minimal daftar hadir,
notula, foto).
Wawancara:
Pemahaman Staf Puskesmas
cukup baik
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas :
proses penyusunan RUK
.e Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1) Rencana Pelaksanaan
(RPK) tahunan Puskesmas disusun Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun
bersama lintas program sesuai n. 2) Bukti
dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pertemuan penyusunan RPK
Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) bersama Lintas program,
minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan.
Wawancara: Ka
Puskeskasmas, Ka TU, Tim
manajemen Puskesmas
tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
f Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1). Rencana Pelelaksanaan

Bulanan disusun sesuai dengan Kegiatan (RPK) Bulanan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan 2). Hasil pemantauan
Tahunan serta hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W) 3) Bukti pertemuan
penyusuanan RPK bulanan
hadir dan notula yg disertai foto
keg. Wawancara: kepala
Puskesmas, KTU, Tim
manajemen Puskesmas:
proses penyusunan RPK
bulanan.
g Apabila ada perubahan kebijakan 1) Rencana Lima tahunan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah dan/atau
dilakukan revisi perencanaan sesuai Rencana Pelaksanaan Kegiatan
kebijakan yang ditetapkan. (R, D, (RPK) revisi.
W). 2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, dan tim manajemen
Puskesmas:
proses revisi perencanaan
1.1.2 Masyarakat sebagai 1.1.2.a Ditetapkan kebijakan tentang hak SK ttg penetapan Hak dan
penerima manfaat layanan lintas dan kewajiban pasien (R) Kewajiban pasien
program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses
informasi ttg hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan, dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses thd pelayanan dan
akses thd penyampaian umpan
balik.
1.1.2.b Dilakukan sosialisasi tentang hak 1) SK ttg Media Komunikasi dan

dan kewajiban pasien serta jenis- Koordinasi.
jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti sosialisasi
oleh Puskesmas kepada pengguna jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
layanan dan kepada petugas sesuai dengan media komunikasi
dengan menggunakan strategi yang ditetapkan.
komunikasi yang ditetapkan 3) Pengamatan surveior thd :
Puskesmas. (R, D, O, W) 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.
1.1.2.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan
kepatuhan petugas dalam petugas dalam implementasi hak
imlementasi pemenuhan hak dan dan kewajiban pasien serta
kewajinan pasien, dan hasil rencana tindak lanjutnya.
sosialisasi jenis-jenis pelayanan 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi
yang disediakan oleh Puskesmas jenis-jenis pelayanan Puskesmas
kepada pengguna . (D, O,W) serta rencana tindak lanjutnya.
3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd
kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
Wawancara:
1). PJ UKP:
evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.
1.1.2.d Dilakukan upaya untuk memperoleh 1) SK tentang Pengelolaan Umpan
umpan balik pengguna layanan dan Balik dari Pengguna Layanan.
pengukuran kepuasan pasien serta 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik
penanganan aduan/keluhan dari dari Pengguna Layanan.
pengguna layanan maupun tindak 3)SOP Pengukuran Kepuasan
lanjutnya yg didokumentasikan Pasien.
sesuai dengan aturan yg telah 4)SOP Penanganan
ditetapkan dan dapat diakses oleh Aduan/Keluhan dari Pengguna
publik (R, D, O, W) Layanan.
5) Bukti umpan balik pengguna
layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal tersebut
dapat diakses oleh publik.
Wawancara: PJ Mutu dan
petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait
proses memperoleh umpan balik
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Organisasi 1.2.1.a Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan
ORGANISASI ditetapkan dengan kejelasan Penanggung jawab dan Koordinator Penanggung Jawab dan
tugas, wewenang , tanggung pelayanan Puskesmas, sesuai Koordinator Pelayanan.
jawab, tata hubungan kerja, dan struktur organisasai yang
persyaratan jabatan ditetapkan.. (R)
1.2.1.b Ditetapkan Kode etik perilaku yang 1) SK tentang Penetapan Kode

berlaku untuk seluruh pegawai yang Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
bekerja di Puskesmas serta Catatan: tata nilai budaya
dilakukan evaluasi terhadap keselamatan dapat menjadi
pelkasanaannya dan dilakukan bagian dari kode etik perilaku.
tindak lanjutnya. (R.D.W) 2) Hasil evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan
penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.
1.2.1.c Terdapat kebijakan dan prosedur 1) SK tentang Pendelegasian
yang jelas dalam pendelegasian Wewenang Manajerial.
wewenang manajerial dari Kepala Catatan:
Puskesmas kepada Penanggung SK Pendelegasian Wewenang
jawab upaya, dari Penanggung Manajerial dapat terintegrasi
jawab upaya kepada koordinator dengan SK Pendelegasian
pelayanan, dan dari koordinator Wewenang Klinis.
pelayanan kepada pelaksana 2) SOP tentang Pendelegasian
pelayanan kegiatan. (R, D) Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian
wewenang manajerial, jika ada
pendelegasian wewenang
manajerial.
1.2.2 Kebijakan, 1.2.2.a Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata
pedoman/panduan, prosedur, Puskesmas (R) Naskah Puskesmas
dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan, disusun,
didokumentasikan, dan
dikendalikan serta didasarkan
ketentuan perundang-undangan,
termasuk pengendalian dokumen
bukti pelaksanaan kegiatan.
1.2.2.b Ditetapkan kebijakan, 1) SK pedoman/panduan, SOP,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan KMP.
kerangka acuan untuk KMP, 2) SK, pedoman/panduan, SOP,
penyelenggaraan UKM serta kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, penyelenggaraan UKM.
Laboratorium dan kefarmasian yang 3). SK, pedoman/panduan, SOP,
didasarkan pada ketentuan kerangka acuan kegiatan
peraturan perundang-undangan penyelenggaraan UKP,
dan/atau berbasis bukti ilmiah kefarmasian dan laboratorium.
terkini. (R, W) Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
proses penyusunan dokumen
regulasi.
1.2.2.c Dilakukan pengendalian, penataan, 1) SOP tentang Pengendalian
dan distribusi dokumen sesuai Dokumen.
dengan prosedur yang telah 2) SOP tentang Penataan
ditetapkan (R, D, O, W) Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian
dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen,
bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk
pengendalian dokumen:
proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
1.2.3 Jaringan dan jejaring di 1.2.3.a Disusun indikator kerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja
wilayah kerja Puskesmas dikelola jaringan dan jejaring Puskesmas (R,) Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan dioptimalkan untuk dan Jejaring Puskesmas.
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat.
1.2.3 Jaringan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas dikelola
dan dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat. 1.2.3.b Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar identifikasi jaringan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas pelayanan dan jejaring
untuk optimalisasi koordinasi dan Puskesmas.
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
1.2.3.c Disusun dan dilaksanakan program 1) Kerangka acuan
pembinaan terhadap jaringan kegiatan pembinaan terhadap
pelayanan dan jejaring Puskesmas jaringan pelayanan dan jejaring
dalam rngaka mencapai indikator Puskesmas.
kinerja pembinaan dengan jadwal 2) Jadwal pembinaan
dan PJ yang jelas. (R, D, W) jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
1.2.3.d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Hasil evaluasi terhadap
terhadap pencapaian indikator indikator kinerja pembinaan
kinerja pembinaan jaringan dan jaringan pelayanan dan jejaring
jejaring Puskesmas. (D) Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
1.2.4 Puskesmas menjamin 1.2.4.a Dilaksanakan pengumpulan, 1) SK tentang Pengumpulan,
ketersediaan data dan informasi penyimpanan, analisis data dan Penyimpanan, dan Analisis Data
melalui penyelenggaraan sistem pelaporan serta distribusi informasi serta Pelaporan dan Distribusi
informasi Puskesmas. sesuai dengan ketentuan Informasi.
perundang-undangan terkait Sistem 2) SOP tentang Pengumpulan dan
Informasi PKM (R, D, W). Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
5) Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan.
Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data
serta pelaporan dan distribusi
informasi.
1.2.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan

terhadap penyelenggaraan Sistem Sistem Informasi Puskesmas.
informasi PKM secara periodik. (D, 2. Bukti hasil tindak lanjut.
W) Wawancara: KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas:
proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.
1.2.4.c Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas melalui sistem kinerja Puskesmas sesuai dengan
informasi Puskesmas. (D,O) sistem informasi yang digunakan.
penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.a PKM mempunyai prosedur 1. SOP tentang

UKM dan UKP dilaksanakan pelaporan dan penyelesaian bila Pelaporan dan Penyelesaian
dengan pertimbangan etik dalam terjadi dilema etik dalam pelayanan Dilema Etik.
pengambilan keputusan UKP dan pelayanan UKM (R)
pelayanan.
1.2.5.b Dilaksanakan pelaporan apabila 1. Bukti pelaporan dilema etik.

terjadi dilema etik dalam pelayanan Wawancara: Kepala Puskesmas:
UKP dan dalam pelayanan UKM penggalian informasi terkait
(D.W) dilema etik yang pernah terjadi
dan
pelaksanaan pelaporannya.
1.2.5.c Terdapat bukti bahwa pimpinan 1) Bukti dukungan kepala

Puskesmas dan/atau pegawai dan/atau pegawai Puskesmas
Puskesmas mendukung dalam penanganan/penyelesaian
penyelesaian dilema etik dalam dilema etik.
pelayanan UKP dan UKM telah Wawancara:Kepala Puskesmas:
dilaksanakan sesuai regulasi (D.W) penggalian informasi terkait
proses
penanganan terhadap dilema etik
yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
1.3 Manajemen 1.3.1 Tersedia sumber daya 1.3.1.a Dilakukan analisis jabatan dan ABK 1). Bukti analisis.jabatan.
Sumber Daya manusia (SDM) dengan jenis, sesuai kebutuhan pelayanan dan 2) Bukti analisis beban kerja.
Manusia jumlah dan kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang- 3) Bukti pelaksanaan analisis,
kebutuhan pelayanan dan undangan. (R, D) minimal daftar hadir dan notula
ketentuan perundang-undangan yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan
KTU:
proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja.
1.3.1.b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta

jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan, uraian jabatan, dan
berdasar analisis jabatan dan hasil dokumen kebutuhan tenaga.
ABK. (D, W) Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
1.3.1.c Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya

kebutuhan tenaga baik dari jenis, pemenuhan tenaga.
jumlah dan kompetensi sesuai Wawancara Kepala
dengan peta jabatan dan hasil Puskesmas dan KTU:
analisis ABK, (D, W) . penggalian informasi terkait
proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
1.3.1.d Terdapat bukti Puskesmas 1) Surat permohonan
mengusulkan kredensial dan/atau kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan rekredensial.
kepada tim kredensial dinas 2) Surat penugasan klinis yang
kesehatan daerah kabupaten/kota merujuk pada penetapan
dan dilakukan tindak lanjut thd hasil kewenangan klinis dari tim
krednsial dan/atau rekredensial kredensial dinas kesehatan.
sesuai ketentuan yang berlaku (D, daerah kabupaten/kota
W) 3. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
Wwawncara:
KepalaPuskesmas:
proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan.
1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas 1.3.2.a Ada penetapan uraian tugas yang 1. SK tentang Penetapan Uraian
mempunyai uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas Tugas Pegawai.
menjadi dasar dalam tambahan untuk setiap pegawai. (R)
pelaksanaan kegiatan pelayanan
maupun penilaian kinerja
pegawai.
1.3.2.b Ditetapkan indikator penilaian 1). SK tentang Penetapan

kinerja pegawai. (R) Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
1.3.2.c Dilakukan penilaian kinerja pegawai 1. SOP tentang Penilaian Kinerja
mnimal setahun sekali dan tindak Pegawai.
lanjutnya untuk upaya perbaikan 2). Hasil penilaian
sesuai dengan mekanisme yang kinerja pegawai.
telah ditetapkan (R, D, W) 3) Bukti tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
proses
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut penilaian kinerja pegawai.
1.3.2.d Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang Penetapan Indikator
mekanisme survei kepuasan Kepuasan Pegawai.
pegawai terhadap penyelenggaraan 2) SOP tentang Survei Kepuasan
kepemimpinan dan manajemen, Pegawai.
UKM, UKP dan kinerja pelayanan
puskesmas (R)
1.3.2.e Dilakukan pengumpulan data 1) Kerangka acuan kegiatan survei

analisis dan upaya perbaikan dalam kepuasan pegawai.
rangka meningkatkan kepuasan 2) Jadwal pelaksanaan survei
pegawai sesuai kerangka acuan, (R, kepuasan pegawai
D.W) 3) Instrumen survei kepuasan
pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan.
Wawancara: KTU:
proses
pengumpulan data, analisis hasil
survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
1.3.3 Setiap pegawai 1.3.3.a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang
mendapatkan kesempatan untuk peluang unt meningkatkan peningkatan kompetensi
mengembangkan ilmu dan kompetensi bagi semua tenaga pegawai.
keterampilan yang diperlukan. yang ada di puskesmas (.D)
1.3.3.b Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang mencantumkan

semua tenaga yang ada di kegiatan peningkatan
Puskesmas untuk memanfaatkan kompetensi pegawai.
peluang tersebut (R.W) Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU:
bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi
pegawai.
1.3.3.c Jika ada tenaga yang mengikuti 1) SOP tentang Penerapan Hasil
peningkatan kompetensi, dilakukan Peningkatan Kompetensi
evaluasi penerapan terhadap hasil Pegawai. 2) Bukti
peningkatan kompetensi tersebut di pelaksanaan kegiatan
tempat kerja (R, D.W) peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan
pegawai
yang mengikuti peningkatan
kompetensi:

terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai 1.3.4.a Ditetapkan dan tersedia isi 1) SK tentang Kelengkapan Isi
dokumen kepegawaian yang dokumen kepegawaian untuk tiap Dokumen Kepegawaian.
lengkap dan mutakhit pegawai yang bekerja di Pukesmas 2) SOP tentang Pengumpulan
serta terpelihara sesuai dengan Dokumen Kepegawaian.
prosedur yang telah ditetapkan. (R, 3) Dokumen kepegawaian tiap
D, O, W) pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau
digital.
Pengamatan surveior
terhadap
dokumen kepegawaian tiap
pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
Wawancara: KTU:
proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
1.3.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi terhadap
secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
data kepegawaian. (D, W) 2) Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
Wawancara: KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya
1.3.5 Pegawai baru dan pegawai 1.3.5.a Kegiatan orientasi dilaksanakan 1) Kerangka acuan kegiatan
alih tugas wajib mengikuti sesuai kerangka acuan yang orientasi pegawai.
orientasi agar memahami dan disusun. (R, D, W) 2). Bukti pelaksanaan kegiatan
mampu melaksanakan tugas orientasi pegawai
pokok dan tanggung jawab yang Wawancara: KTU dan pegawai
diberikan kepadaya. yang mengikuti orientasi:
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi pelaksanaan

terhadap pelaksanaan orientasi kegiatan orientasi pegawai.
(D.W) 2) Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
1.3.6 Puskesmas 1.3.6.a Ditetapkan petugas yang 1) SK tentang penetapan
menyelenggarakan pelayanan bertanggung jawab terhadap koordinator atau tim K3 yang
keselamatan dan kesehatan program K3 Puskesmas serta terintegrasi dengan SK
Kerja (K3) dilakukan evaluasi terhadap Penanggung Jawab dan
pelaksanaan program K3. (R, D, W) Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3.
Wawancara: Koordinator
atau Tim K3:
pelaksanaan program-program
K3 dan hasil evaluasinya.
1.3.6.b sDilakukan pemeriksaa kesehatan 1. RUK dan RPK yang

secara berkala terhadap pegawai mencantumkan kegiatan
untuk menjaga kesehatan pegawai pemeriksaan kesehatan berkala
sesuai dengan program yang telah bagi pegawai.
ditetapkanoleh Kepala Puskesmas 2) Bukti hasil pemeriksaan
(R, D, W) berkala kesehatan pegawai.
Wawancara :
Koordinator atau
Tim K3:
proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan 1) RUK dan RPK yang

imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan kegiatan
dengan tingkat risiko dalam imunisasi bagi pegwai
pelayanan. (R, D, W) 2) Dokumen
analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
1.3.6.d Apabila ada pegawai yang terpapar 1).Bukti pelaksanaan konseling
penyakit infeksi, kekerasan, atau terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, dilakukan 2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling dan tindak lanjutnya. (D, konseling terhadap pegawai.
W) Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
proses pelaksanaan konseling
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
1.4 Manajemen 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1.4.1.a Terdapat petugas yang bertanggung 1) SK penetapan penanggung
Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas jawab dalm MFK serta tersedia jawab MFK yang terintegrasi
Keselamatan dan Keselamatan (MFK) yang program MFK yg ditetapkan setiap dengan SK penanggung jawab
meliputi manajemen keselanatan tahun berdasrkan identifikasi resiko pada kriteria 1.2.1
dan keamanan fasilitas, (R) 2) SK penetapan program MFK
manajemen bahan berbahaya yang terintegrasi dengan SK
beracun (B3) dan limbah B3, Jenis-Jenis Pelayanan pada
manajemn kegaruratan dan Kriteria 1.1.1
bencana, manajemen kebakaran,
manajemen alat kesehatan,
manajemen utilitas, dan
pendidikan MFK
1.4.1.b Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap

mudah dan aman bagi pengguna pengaturan ruang yang aman
layanan dgn ketrbatasan fisik (O.W) apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
1.4.1.c Dilakukan identifikasi terhdp area- 1. Bukti identifikasi terhadap area
area beresiko (D, W) beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
Wawancara: PJ
mutu, koordinator MFK
dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
1.4.1.d Disusun daftar risiko (risk register) 1) Daftar risiko (risk register)
yang mencakup seluruh lingkup program MFK.
program MFK (D) Catatan: terintegrasi dengan
daftar risiko pada program
manajemen risiko.
1.4.1.e Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan
per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK
program MFK (D) 2) Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
1.4.2 Puskesmas merencanakan 1.4.2.a Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi pengunjung,
dan melaksanakan manajemen pengunjung, petugas dan petugas petugas dan pekerja alih daya.
Keselamatan dan Keamanan alih daya (outsourcing) (D,O,W) Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
Petugas,
Wawancara: pengunjung dan
pekerja alih daya:
pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya
1.4.3.b Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1) SOP inspeksi fasilitas
berkala meliputi bangunan, 2). Bukti hasil inspeksi
prasarana dan peralatan (R,D,O,W) fasilitas
ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan
surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas
termasuk penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan (APAR),
jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
Wawancara: Koordinator
MFK
pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
1.4.3.c Dilakukan simulasi terhadap kode 1) Bukti hasil simulasi
darurat secara berkala. (D, O,W,S). terhadap kode darurat (kode
merah dan kode biru)
hadir dan foto2 kegiatan
simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal
berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior
terhadap kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas
Wawancara: Petugas
Puskesmas:
dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh
Puskesmas Simulasi:
Surveior meminta
petugas untuk melakukan
simulasi kode darurat (kode
merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap 1) Dokumen ICRA bangunan (jika

pekerjaan konstruksi terkait ada renovasi bangunan) yang
keamanan dan pencegahan dilakukan oleh Tim PPI bekerja
penyebaran infeksi (D, O, W) sama dengan Tim MFK serta
dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior
terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan
(jika ada renovasi bangunan)
Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
1.4.3. Inventarisasi, 1.4.3.a Dilaksanakan inventaisasi B3 dan 1. Daftar
Pengelolaan , Penyimpanan dan limbah B3 (D) inventarisasi B3 dan limbah B3
Penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan
pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di

limbah B3 (R,D,W) Puskesmas
2) Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3
yang meliputi (huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada
pokok pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas
yang
bertanggung jawab terhadap
pengelolaan B3 dan limbah B3:

proses pengelolaan B3 dan
limbah B3
1.4.3.c Tersedia IPAL sesuai dengan 1) Izin IPAL

ketentuan peraturan perundang- Pengamatan surveior
undangan. (D, O, W) terhadap penyediaan IPAL sesuai
dengan surat izin
1.4.3.d Apabila terdapat tumpahan 1) Bukti dilakukan penanganan
dan/atau paparan B3 dan/atau awal oleh petugas.
limbah B3, dilakukan penanganan Bukti hasil pelaporan dan hasil
awal, pelaporan, analisis, dan tindak analisis dari penanganan
lanjutnya (D, O, W) paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior:
ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah
B3 Wawancara:
Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI,
petugas kesling dan petugas
tumpahan:
penanganan tumpahan B3
ditempat terjadinya
1.4.4 Puskesmas menyusun, 1.4.4.a Dilakukan identifikasi risiko Hasil indentifikasi resiko bencana
memelihara, melaksanakan, dan terjadinya bencana internal dan di Puskesmas/ Hazard
mengevaluasi manajemen eksternal sesuai dengan letak Vulnerability Assessment (HVA).
kedaruratan dan bencana. geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
1.4.4.b Dilaksanakannya manajemen 1. Bukti pelaksanaan
kedaruratan dan bencana (D, W). program manajemen
kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan
huruf (g) sesuai pada pokok
pikiran angka 3) pada kriteria
1.4.1
Wawancara: Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap
penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
1.4.4.c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi

tahunan terhadap manajemen (minimal melampirkan daftar
kedaruratan dan bencana yang hadir dan foto kegiatan simulasi
telah disusun, dan dilanjutkan dan laporan)
dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D,W) 2) Bukti hasil evaluasi tahunan
3). Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada
pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai
simulasi
1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap 1) Bukti rencana perbaikan

manajemen kedaruratan dan program manajemen
bencana sesuai hasil simulasi dan kedaruratan dan bencana sesuai
evaluasi tahunan. (D) hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
1.4.5 Puskesmas menyusun, 1.4.5.a Dilakukan manajemen pengamanan 1). Bukti pelaksanaan program
memelihara, melaksanakan dan kebakaran (D, O, W) manajemen pengamanan sesuai
melakukan evaluasi manajemen huruf (a) sampai dengan huruf
pengamanan kebakaran (d) pada angka (4) sesuai pokok
termasuk sarana evakuasi pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior
terhadap penerapan
pengamanan yang ditetapkan
oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran
baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas
Puskesmas:
dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran
1.4.5.b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1) Bukti pelaksanaan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dan hasil inspeksi/ pengujian.
dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi
keberfungsian alat pemadam api. dini jalur evakuasi, serta
(D, O) keberfungsian alat pemadam api
Pengamatan
surveior terhadap alat deteksi
dini, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
1.4.5.c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi
tahunan terhadap manajemen minimal menyertakan notula dan
pengamanan kebakaran. (D, W,S) foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
Wawncara
Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap
sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas
melakukan simulasi pengamanan
kebakaran
1.4.5.d Ditetapkan kebijakan larangan 1) SK tentang larangan merokok

merokok bagi petugas, pengguna bagi petugas, pengguna layanan,
layanan, dan pengunjung di area dan pengunjung di area
PKM. (R.O,W) Puskesmas Pengamatan
terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di
Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :

kebijakan larangan merokok
1.4.6 Puskesmas menyusun dan 1.4.6.a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian inventarisasi
melaksanakan pengelolaan kesehatan sesuai dengan ASPAK. (D) alkes dengan ASPAK.
program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan
berfungsi dan mencegah
terjadinya ketidak tersediaan dan
kegagalan fungsi alat kesehatan
1.4.6.b Dilakukan pemenuhan kompetensi 1) Bukti pemenuhan kompetensi
bagi staf dalam mengoperasilkan staf dalam mengoperasikan alat
alat kesehatan tertentu (D.W) kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan
mengoperasional- kan alat ke
dinas kesehatan)
Wawancara Petugas
yang
bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat:

mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
1.4.6.d Dilakukan pemeliharaan dan 1) SOP pemeliharaan alat
kalibrasi terhadap alat kesehatan kesehatan
secara periodik (R, D,O,W) 2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat
kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi
(notula lokokarya bulanan dan/
atau pertemuan tinjauan
manajemen)
alat kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi
Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
1.4.7 Puskesmas menyusun dan 1.4.7.a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi sistem
melaksanakan pengelolalan utilitas sesuai dengan ASPAK (R) utilitas
untuk memastikan semua sistem
utilitasberfungsi dan mencegah
terjadinya ketidaktersdiaan dan
kegagalan funsi sistem utilitas.
1.4.7.b Dilaksanakan manajemen sistem 1). SOP pelaksanaan manajemen
utilitas dan sistem penunjang sistem utilitas dan sistem
lainnya. (R, D) penunjang lainnya.
2). Bukti pelaksanaan
program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya
1.4.7.c Sumber air, listrik dan gas medik, Pengamatan surveior terhadap
beserta cadangannya tersedia ketersediaan sumber air, listrik,
selama 7 hari 24 jam untuk dan gas medik beserta
pelayanan di Puskesmas. (O) cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1.4.8.a Ada rencana pendidikan 1). Usulan peningkatan
melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga Puskesmas
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas. (R) terkait MFK yang teringrasi
keselamatan MFK bagi petugas dengan Kriteria 1.3.3
1.4.8.b Dilaksanakan pemenuhan 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan

pendidikan Manajemen Fasilitas program pendidikan manajemen
dan Keselamatan bagi petugas fasilitas dan keselamatan bagi
sesuai rencana. (D,W) petugas
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan:
pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.
1.4.8.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi program
perbaikan pelaksanaan dan pendidikan manajemen fasilitas
keselamatan bagi petugas, (D,W) dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan
pendidikan MFK:
evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1.5 Puskesmas 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ 1.5.1.a Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1) SK Penetapan Pengelola
melaksanakan Keuangan melaksanakan manajemen keuangan dalam Keuangan.
manajemen Manajemen Keuangan sesuai pelaksanaan pelayanan puskesmas 2) SK Pengelolaan Keuangan.
keuangan kepala ketentuan dan peraturan serta petugas pengelola keuangan 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dan PJ perundang-undangan. Puskesmas dengan kejelasan tugas,
Keuangan tanggung jawab, dan wewenang (R)
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan
peraturan
keuangan kepala
Puskesmas dan PJ
Keuangan
melaksanakan
Manajemen
Keuangansesuai
ketentuan dan 1.5.1.b Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1) Laporan keuangan bulanan/
peraturan sesuai dengan kebijakan dan triwulanan/ semesteran/tahunan.
prosedur manajemen keuangan
yang telah ditetapkan (D,O,W) Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh
pengelola keuangan dengan SK
dan SOP. Wawancara
a) Pengelola
Keuangan:
proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Dilkaukan Pengawasan 1.6.1.a Ditetapkan indikator kinerja 1) SK indikator kinerja Puskesmas
pengendalian dan Pengendalian dan penilaian Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis sesuai dengan jenis-jenis
Penilaian kinerja Kinerja dengan menggunakan pelayanan yang disediakan dan pelayanan yang disediakan dan
indikator kinerja yang ditetapkan kebijakan pemerintah Pusat dan kebijakan pemerintah pusat dan
sesuai dengan jenis pelayanan Daerah (R) daerah
yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
1.6.1.b Dilakukan pengawasan, 1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian pengendalian dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara kinerja
periodik sesuai dengan kebijakan 2) SOP Pemantauan dan evaluasi
dan prosedur yang ditetapkan, dan 3) SOP Supervisi
hasilnya diumpanbalikkan pada 4) SOP Lokakarya mini
lintas program dan LinSek (R, D, W) 5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu:
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
1.6.1.c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi,
terhadap hasil pengawasan, 2) Bukti tindak lanjut terkait
pengendalian dan penilaian kinerja hasil pengawasan, pengendalian,
terhadap target yang ditetapkan dan penilaian kinerja secara
dan hasil kaji banding dengan periodik,
Puskesmas lain (D, W) 3) Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala
Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
1.6.1.d Dilakukan analisis terhadap hasil 1) Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian dan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan penilaian kinerja secara periodik
dalam perencanaan kegiatan untuk digunakan dalam
masing-masing upaya Puskesmas, perencanaan masing-masing
dan untuk perencanaan Puskesmas pelayanan dan perencanaan
(D, W) Puskesmas
Wawancara Kepala
Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
1.6.1.e Hasil pengawasan, pengendalian 1) Bukti perbaikan kinerja dari
dalam bentuk perbaikan kinerja hasil pengawasan dan
disediakan dan digunakan sebagai pengendalian yang dituangkan
dasar untuk memperbaiki kinerja ke dalam RPK
pelaksanaan kegiatan Puskesmas Bukti revisi perencanaan
dan revisi perencanaan kegiatan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan (D, W) bulanan) Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan
dan pengendalian
1.6.1.f Hasil pengawasan, pengendalian 1. Dokumen PKP

dan penilaian kinerja dalam bentuk
Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
DinKes Daerah Kab/ Kota (D)
1.6.2 Lokakarya mini lintas 1.6.2.a Dilakukan lokakarya mini bulanan 1) Jadwal Lokmin bulanan dan
program dan lokakarya mini dan triwulanan secara konsisten triwulanan
lintas sektor dilakukan sesuai dan periodik untuk 2)Notula Lokmin bulanan dan
dengan kebijakan dan prosedur mengkomunikasikan, triwulanan yang disertai foto
mengkoordinasikan dan kegiatan
mengintegrasikan upaya – upaya 3) Undangan Lokmin bulanan dan
Puskesmas (D,W) triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
Wwancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
pelaksanaan Lokmin secara
priodik
1.6.2.b Dilakukan pembahasan 1) Notula lokmin yang berisi
permasalahan, hambatan dalam pembahasan permasalahan,
pelaksanaan kegiatan dan hambatan dalam pelaksanaan
rekomendasi tindak lanjut dalam kegiatan, dan rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan tindak lanjut
triwulannan (D,W) Wawancara Kepala
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap 1) Bukti tindak lanjut perbaikan

rekomendasi lokakarya mini pelaksana kegiatan berdasarkan
bulanan dan triwulan dalam bentuk rekomendasi hasil lokmin
perbaikan pelaksanaan kegiatan. bulanan dan triwulanan
(D,W) Wawancara Kepala
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 Kepala Puskesmas dan 1.6.3.a Kepala Puskesmas membentuk tim 1. SK tim audit Internal beserta
penanggung jawab melakukan audit internal dengan uraian tugas, uraian tugas dan tanggung jawab
pengawasan, pengendalian wewenang, dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
kinerja, dan kegiatan perbaikan yang jelas. (R) SK
kinerja melalui audit internal dan penanggungjawab upaya
pertemuan tinjauan manajemen pelayanan di Puskesmas pada
yang terencana sesuai dengan kriteria 1.2.1
masalah kesehatanprioritas,
masalah kinerja, risiko, maupun
rencana pengembangan
Puskesmas,.
1.6.3.b Disusun rencana program audit 1) KAK audit internal
internal tahunan yang dilengkapi 2) Rencana audit internal
kerangka acuan dan dilakukan (audit plan),
kegiatan audit internal sesuai 3) Bukti pelaksanaan audit
dengan rencana yang telah disusun. internal,
(R, D, W) 4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana
audit sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik.
Wwancara PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan
auditor internal:

pelaksanaan audit internal
1.6.3.c Ada laporan dan umpan balik hasil 1) Laporan hasil audit internal
audit internal kepada Kepala 2) Bukti umpan balik hasil audit
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang internal kepada Kepala
diaudit dan unit terkait. (D, W) Puskesmas, tim mutu Puskesmas,
pihak yang diaudit dan unit
terkait Wawancara
PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
laporan dan umpan balik hasil
audit internal
1.6.3.d Tindak lanjut dilakukan terhadap 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

temuan dan rekomendasi dari hasil dan rekomendasi hasil audit
audit internal baik oleh Kepala internal
Puskesmas, PJ maupun pelaksana. Wawancara PJ Mutu, Koordinator
(D, W) Audit Internal, auditor internal
dan pihak yang diaudit:
tindaklanjut hasil audit
1.6.3.e Kepala Puskesmas bersama dengan 1) Jadwal pertemuan tinjauan
Tim Mutu merencanakan manajemen
pertemuan tinjauan manajemen 2) Undangan pertemuan tinjauan
dan pelaksanaan pertemuan manajemen
tinjauan manajemen dilakukan 3) Notula hasil pertemuan
dengan agenda sebagaimana pokok tinjauan manajemen yang
pikiran. (D, W) disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ

Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
1.6.3.f Rekomendasi hasil pertemuan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi hasil pertemuan
dan dievaluasi. (D, W) tinjauan manajemen
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
1.7 Pembinaan 1.7.1 Puskesmas harus 1.7.1.a Terdapat penetapan organisasi 1) SK Kepala Dinas
Puskesmas oleh mendapatkanpembinaan dan Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang organisasi
Dinas Kesehatan pengawasan terpadu dari dinas ketentuan peraturan perundang- Puskesmas yang dilengkapi
daerah Kab/Kota. kesehatan daerah kab/kota undangan .(R) dengan kejelasan tugas,
Puskesmas harus dalam rangka perbaikan kinerja wewenang, dan tanggung jawab
mendapatkan termasuk peningkatan mutu serta tata hubungan kerja dan
pembinaan dan pelayanan di Puskesmas. persyaratan jabatan
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota
mulai tahap
perencanaan,
pelaksanaan,sd
evaluasi sesuai
dengan ketentua
peraturan
perundang-
undangan
daerah Kab/Kota.
Puskesmas harus
mendapatkan
pembinaan dan
pengawasan dari
dinas kesehatan
daerah kab/kota 1.7.1.b Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim
mulai tahap menetapkan kebijakan pembinaan TPCB
perencanaan, dan jadwal pembinaan terpadu 2). Jadwal program pembinaan
pelaksanaan,sd Puskesmas secara periodik. (R, D, TPCB Wawancara TPCB
evaluasi sesuai W) dinas kesehatan Kab/Kota:
dengan ketentua penggalian informasi tentang TPCB
peraturan dan jadwal pembinaan
perundang-
undangan 1.7.1.c Ada bukti bahwa DinKes Daerah 1) Hasil SelfAssesment (SA)
Kab/ Kota melaksanakan Puskesmas
pembinaan secara terpadu melalui 2) Hasil analisis berdasarkan SA
TPCB sesuai ketentuan kapada Puskesmas sebagai bahan
Puskesmas secara periodik pembinaan
termasuk jika terdapat pembinaan 3) Surat Tugas TPCB
teksnis sesuai dengan pedoman 4) Dokumen pelaporan hasil
(D,W) pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:
pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
1.7.1.d Ada bukti TPCB menyampaikan hasil 1) Bukti penyampaian laporan
pembinaan termasuk jika ada hasil hasil pembinaan oleh TPCB
pembinaan teknis oleh masing- kepada Kepala Dinas Kesehatan
masing bagian ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
Daerah Kab/ Kota dan memberikan tim teknis jika ada pembinaan
umpan balik kepada Puskesmas teknis berdasarkan hasil
(D.W) pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.
1.7.1.e Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1) RUK Puskesmas yang mengacu
pendampingan penyusunan RUK pada rencana lima tahunan
dan RPK Puskesmas , yg mengacu Puskesmas RPK Puskesmas
pada rencana lima tahunan 2) Bukti hasil pendampingan
Puskesmas (D.W) ) penyusunan rencana usulan
kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir
Wawancara TPCB Dinas
Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
dan tim manajemen Puskesmas:
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
1.7.1.f Ada bukti bahwa TPCB menindak 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut
lanjuti hasil pelaksanaan Lokmin hasil lokmin dan pertemuan
dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen Puskesmas
maanjemen Puskesmas yang oleh TPCB yang disampaikan
menjadi kewewenangannya dalam secara resmi.
rangka membantu menyelesaikan Wawancara TPCB dinas
masaalah kesehatan yang tidak bisa kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota,
diselesaikan di tingkat Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
(D.W) Mutu:
tindaklanjut yang dilakukan oleh
TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas.
1.7.1.g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja
dan memberikan umpan balik Puskesmas
pemantauan dan evaluasi 2) Bukti umpan balik
penyelenggaraan pelayanan di pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas secara berkala (D.W) Puskesmas Wawancara
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1.7.1.h Puskesmas menerima dan 1) Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik hasil menindaklanjuti hasil umpan
pembinaan dan evaluasi kinerja balik hasil pembinaan
oleh TPCB (D.W) 2) Bukti Puskesmas menerima
dan menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
KTU dan PJ pelayanan, petugas
Puskesmas:
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas
kesehatan kab/kota.
NILAI
INSTRUMEN STANDAR AKREDIT
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes…...............
Jenis Fasyankes
BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Elemen
No Bab Standar Kriteria
Penilaian
1 II 2.1 Perencanaan Terpadu 2.1.1 Perencanaan Pelayanan 2..1.1.a

Pelayanan UKM. Perencanaan UKM Puskesmas disusun secara
pelayanan UKM Puskesmas disusun terpadu berbasis wilayah kerja
secara terpadu berbasis wilayah Puskesmas dengan melibatkan
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor sektorsesuai dengan analisis
sesuai dengan analisis kebutuhan kebutuhan dan harapan
dan harapan masyarakat, data hasil masyarakat, data hasil penilaian
penilaian kinerja (capaian indikator kinerja (capaian indikator
kinerja,), Puskesmas termasuk kinerja) Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan memperhatikan hasil
Program IndonesiaSehat dengan pelaksanaan Program Indonesia
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan Sehat dengan Pendekatan
capaian target Standar Pelayanan Keluarga (PIS-PK) dan standar
Minimal (SPM) daerah pelayanan minimal (SPM)
Kabupaten/Kota. daerah kabupaten/kota
2.1.1.b
2.1.1.c
2.1.1.d
2.1.2 Perencanaan pelayanan 2.1.2.a
UKM Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yg proses
masyarakat tersebut dilakukan
oleh masyarakat sendiri
dengan di fasilitasi oleh
Puskesmas
2.1.2.b
2.1.2.c
2.1.3 Rencana Pelaksanaan 2.1.3.a
Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM
terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3.b
2.1.3.c
2.1.3.d
2.2 Kemudahan akses sasaran dan 2.2.1 Penjadwalan Pelaksanaan 2.2.1.a
masyarakat terhadap pelayanan Pelayanan UKM Puskesmas
UKM. PJ UKM, Koord disepakati bersama dengan
pelayanan dan pelaksana kegiatan memperhatikan masukan
UKM memastikan kemudahan akses sasaran,masyarakat, kelompok
sasaran dan masykt terhdp masyarakat, lintas program dan
pelaksanaan pelayanan UKM. lintas sektor yang
Pelayanan UKM Puskesmas mudah dilaksanakansesuai dengan
diakses oleh sasaran dan rencana
masyarakat untuk mendapatkan
informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan
keluhan
2.2.1.b
2.2.1.c
2.2.2 Penanggung jawab UKM, 2.2.2.a

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan akses sasaran dan
masyarakat untuk
menyampaikan Umpan Balik
dan Keluhan
2.2.2.b
2.2.2.c
2.3. Penggerakan dan pelaksanaan 2.3.1 Dilakukan Komunikasi dan 2.3.1.a

pelayanan UKM dilakukan dan Koordinasi dalam
dikoordinasikan dengan melibatkan Penyelenggaraan Pelayanan
lintas program dan lintas sektor UKM Ouskesmas
terkait. Penggerakan dan
Pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan sesuai dengan Kebijakan,
Pedoman/Panduan, prosedur dan
kerangka acuan yg disusun dan
dikoordinasikan melalui forum
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan.
2.3.1.b
2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan 2.4.1 PJ UKM, Koordinator 2.4.1.a

dengan metode pembinaan secara Pelayanan dan Pelaksana
berjenjang agar efisien dan efektif Kegiatan UKM bertanggung
dalam mencapai tujuan yang Jawab terhadap pencapaian
ditetapkan. Pelaksanaan UKM tujuan, pencapaian kinerja,
dilaksanakan dengan metode pelaksanaan kegiatan UKM dan
pembinaan secara berjenjang untuk penggunaansSumber daya
mengidentifikasikan masalah dan
hambatan, menganalisis masalah,
merencanakan tindak lanjut sampai
dengan evaluasi.
2.4.1.b
2.4.1.c
2.4.1.d
2.5 Penguatan Pelayanan UKM 2.5.1 Penanggung jawab UKM, 2.5.1.a
diperkuat dengan PIS-PK dalam koordinator pelayanan, dan
upaya mewujudkankeluarga sehat pelaksana kegiatan UKM
dan masyarakat sehat melalui bersama dengan tim pembina
pengorganisasian masyarakat keluargamelaksanakan
dengan terbentuknya upaya-upaya pemetaan keluarga sesuai
kesehatan bersumber daya dengan jadwal yang sudah
masyarakat (UKBM) dan tatanan - disepakati.
tatanan sehat yang merupakan
bentuk implementasi Gerakan
Mayarakat Hidup Sehat (Germas)
2.5.1.b
2.5.1.c
2.5.1.d
2.5.1.e
2.5.1.f
2.5.2 Intervensi Lanjut 2.5.2.a

ditujukan pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelyanan
UKM Puskesmas
2.5.2.b
2.5.2.c
2.5.2.d
2.5.2.e
2.5.2.f
2.5.3 Pelaksanaan Gerakan 2.5.3.a

Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan.
2.5.3.b
2.5.3.c
2.5.3.d
2.5.3.e
2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial. 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.1.a

Upaya Kesehatan Masyarakat UKM Esensial Promosi
esensial dilaksanakan dengan Kesehatan
mengutamakan upaya promotif dan
preventif di wilayah kerja
Puskesmas
2.6.1.b
2.6.1.c
2.6.1.d
2.6.1.e
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.2.a
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan
2.6.2.b
2.6.2.c
2.6.2.d
2.6.2.e

UKM Esensial Kesehatan
Keluarga
2.6.3.b
2.6.3.c
2.6.3.d
2.6.3.e

UKM Esensial Gizi
2.6.4.b
2.6.4.c
2.6.4.d
2.6.4.e

UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (P2P)
2.6.5.b
2.6.5.c
2.6.5.d
2.6.5.e
2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.7.1.a
(UKM) Pengembangan. UKM Pengembangan dilakukan
Upaya Kesehatan Masyarakat untuk mencapai tujuan
(UKM) pengembangan dilakukan pembangunan kesehatan di
dengan mengutamakan upaya wilayah kerjanya.
promotif dan preventif di wilayah
kerja Puskesmas. Puskesmas
melaksanakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pengembangan
untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di
wilayanh kerjanya. 2.7.1.b
2.7.1.c
2.7.1.d
2.7.1.e
2.7.1.f
2.8 Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kepala Puskesmas dan 2.8.1.a
Penilaian Kinerja Pelayanan UKM. Penanggung jawab UKM
Pengawasan, Pengendalian dan Puskesmas melakukan supervisi
Penialian Kinerja pelayanan UKM untuk pengawasan pelaksanaan
Puskesmas dilakukan dengan pelayanan UKM Puskesmas
menggunakan indikator kinerja yang dapat dilakukan secara
pelayanan UKM. Pengawasan, terjadwal atau sewaktu-
Pengendalian dan Penilaian kinerja waktu.Mengendalikan
dilakukan untuk menilai efektifitas Pelaksanaan Pelayanan UKM
dan efisiensi penyelenggaraan Puskesmas secara Periodik
pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap
kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian kinerja
pelauyanan UKM dilaksanakan
dalam bentuk pemantauan dan
supervisi pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
2.8.1.b
2.8.1.c
2.8.1.d
2.8.1.e
2.8.1.f
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan 2.8.2.a

Pemantauan dalam Upaya
Pelaksanaan Kegiatan UKM
sesuai dengan Jadwal yang
sudah Disusun agar Dapat
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan
2.8.2.b
2.8.2.c
2.8.2.d
2.8.2.e
2.8.3 Kapus dan PJ UKM 2.8.3.a

melakukan Upaya Perbaikan
terhadap hasil penilaian
capaian Kinerja Pelayanan UKM
2.8.3.b
2.8.3.c
2.8.3.d
2.8.3.e
2.8.3.f
2.8.3.g
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukkan
akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.
2.8.4.b
2.8.4.c
2.8.4.d
2.8.4.e
SKOR Persentase
SKOR
Uraian Capaian Capaian FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
Surveior Surveior
Dilakukan identifikasi 0 10 0 1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan individu yang merupakan sasaran
sasaran pelayanan UKM sesuai pelayanan UKM
dengan kebijkan dan prosedur 2. SOP identifikasi kebutuhan dan
yang telah ditetapkan (R,D,W) harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan
mamsyarakat, klp
masyarakat,keluarga, individu yg
merupakan sasaran UKM sesuai
yg ditetapkan oleh puskesmas, 4.
Data dukung identifikasi sesuai dg
metode yg dipilih untuk
melakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan: undangan, daftar
hadir, notula, dan foto yg
disertakan.
WAWANCARA : Ka. Pusk,PJ UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana UKM, PENGGALIAN
informasi terkait kebutuhan dan
harapan masyarakat.
Hasil identifikasi kebutuhan dan 10 0 1. Bukti analisis hasil identifikasi
harapan masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan berdasarkan
bersama dengan lintas program hasil analisis
dan Linstas Sektor sebagai 3. Bukti dilakukan analisis
bahan untuk pembahasan bersama lintas program & lintas
dalam menyusun rencana sektor, minimal melampirkan:
kegiatan UKM (D,W) • Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Data capaian kinerja pelayanan 10 0 1.SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis UKM yang merupakan bagian
bersama LP dan LS dengan dari SK Indikator Kinerja
memperhatikan hasil Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
pelaksanaan PIS PK sebagai 2. Capaian kinerja pelayanan
bahan untuk pembahasan UKM yang sudah dilengkapi
dalam menyusun rencana dengan analisis, dengan
kegiatan yang berbasis wilayah memperhatikan hasil PIS PK.
kerja (R, D, W) Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas
program &lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
Tersedia Rencana Usulan 10 0 1. RUK yang menunjukkan hasil

Kegiatan (RUK) UKM yang rumusan dari EP b dan EP c .
disusun secara terpadu berbasis WAWANCARA Kepala
wilayah kerja Puskesmas Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
berdasarkan hasil analisis Pelayanan UKM dan pelaksana
kebutuhan dan harapan pelayanan UKM:
masyarakat, hasil pembahasan Penggalian informasi terkait
analisis data capaian data hasil RUK yang
capaian kinerja pelayanan UKM disusun.
dengan memperhatikan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,
W)
Terdapat kegiatan fasilitas 10 0 a. SK Kepala Puskesmas tentang
pembverdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkan dalam RUK dan masyarakat
RPK Puskesmas termasuk 2. SOP tentang fasilitasi
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat bersumber dari dalam kegiatan Puskesmas.
swadaya masyarakat dan sudah 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
disepakati bersama masyarakat Pemberdayaan Masyarakat 4.
sesuai dengan kebijakan dan RUK & RPK, yang mengakomodir
prosedur yang telah ditetapkan kegiatan fasilitasi
(R,D,W) pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan
pada angka 1 bersama dengan
masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun
RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta
masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
Terdapat bukti keterlibatan 10 0 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan masyarakat:
pemberdayaan masyaralkat 2. RPK yang memuat kegiatan
mulai dari perencanaan, pemberdayaan masyarakat.
pelaksanaan, perbaikan dan 3. Bukti keterlibatan masyarakat
evaluasi untuk mengatasi dalam kegiatan pemberdayaan
masalah kesehatan di sesuai angka 1 mulai dari
wilayahnya (D, W) perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan
notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
WAWANCARA Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana pelayanan
UKM serta masyarakat:
keterlibatan masyarakat dalam
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak 10 0 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat (D, Untuk mengevaluasi dapat
W) dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Tersedia Rencana Pelaksanaan 10 0 RPK pelayanan UKM yang
Kegiatan (RPK) tehunan UKM terintegrasi dalam RPK
yang terintegrasi dalam Puskesmas.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (
RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R)
Tersedia RPK bulanan untuk 10 0 RPKB masing-masing pelayanan

masing-masing pelayanan UKM UKM
yang disusun setiap bulan (R)
Tersedia Kerangka Acuan 10 0 KAK sesuai dengan kegiatan di

Kegfiatan (KAK) untuk tiap dalam RPK pelayanan UKM
kegiatan dari masing-masing
Pelayanan sesuai dengan RPK
yang disusun (R)
Jika terjadi perubahan rencana 10 0 RPK Perubahan jika ada

pelaksanaan pelayanan UKM perubahan yang disertai dengan
berdasarkan hasil pemantauan, dasar dilakukanperubahan.
kebijakan atau kondisi tertentu Contoh dasar dilakukan
maka dilakukan penyesuaian perubahan:Pada tahun 2020
rencana pelaksanaan kegiatan terjadi pandemic covid-19 dan
(D, W) Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar
dilakukan perubahan RPK.
WAWANCARA Kepala
dan pelaksanaPenggalian
informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
Tersedia jadwal pelaksanaan 10 0 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
kegiatan UKM yang disusun informasi pelayanan UKM
berdasarkan hasil kesepakatan Puskesmas
dengan sasaran, masayarakat, 2. Bukti kesepakatan jadwal
kelompok masyarakat, lintas bersama sasaran, masyarakat,
program dan lintas sektor (D, kelompok masyarakat, lintas
W) program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
WAWANCARA Kepala
sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
Jadwal pelaksanaan kegiatan 10 0 Bukti dilakukan penyampaian

UKM diinformasikan kepada informasi jadwal pelaksanaan
sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan UKM sesuai dengan
masyarakat, lintas program dan regulasi yang ditetapkan oleh
lintas sektor melalui media Puskesmas.
komunikasi yang sudah WAWANCARA Kepala
ditetapkan (D,W) Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
sektor:
penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
Tersedia bukti penyampaian 10 0 Bukti penyampaian informasi
informasi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana
bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal
jadwal pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan, sesuai
(D,W) dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet,
WAWANCARA : Kepala
sektor:Penggalian informasi
terkait penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM
Dilakukan identifikasi terhadap 10 0 Bukti hasil identifikasi umpan

umpan balik yang diperoleh dari balik sesuai dengan metode
masyarakat, kelompok umpan balik yang ditetapkan oleh
masyarakat dan sasaran.(D, W) Puskesmas. WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PjUKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
Hasil identifikasi umpan balik 10 0 1. Bukti hasil analisis berdasarkan

dianalisis, dan disusun rencana identifikasi pada
tindak lanjut untuk EP "a"
pengembangan dan perbaikan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari
pelayanan. (D,W) hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b" dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah)
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut
yang akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencanatindaklanjut
Umpan balik dan keluhan dari 10 0 1. Bukti hasil tindaklanjut
masyarakat, dan sasaran umpan balik dan keluhan
ditindaklanjuti dan dievaluasi 2. Bukti hasil evaluasi dari
(D,W) tindaklanjut.
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Ditetapkan mekanisme 10 0 1. SK Media komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi koordinasi di Puskesmas (lihat
untuk mendukung keberhasulan bab I)
pelayanan UKM kepada Lintas 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Program dan Lintas sektor
terkait (R)
Dilakukan komunikasi dan 10 0 Bukti Pelaksanaan komunikasi

koordinasi kegiatan pelayanan dan koordinasi sebagaimana yang
UKM kepada lintas program dan disebutkan dalam pokir 2 dengan
lintas sektor terkait sesuai melihat implementasi
kebijakan dan prosedur yang berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan. (D,W) ditetapkan Puskesmas.
WAWANCARA : Kepala
sektor: Penggalian informasi
terkait pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang dilakukan
Penanggung jawab UKM 10 0 1. Jadwal pembinaan

melakukan pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang
koordinator pelayanan dan dilaksanakan, minimal
pelaksana kegiatan UKM secara melampirkan notula atau
periodik sesuai dengan jadwal catatan hasil pembinaan..
yang disepakati (D,W) WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
Penanggung jawab UKM, 10 0 1. Hasil identifikasi masalah dan
koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan 2. Hasil analisis terhadap
menganalisis permasalahan dan identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM (D W) kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama(tidak harus
dibuatkan terpisah).
WAWANCARA :Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM, 10 0 Bukti pelaksanaan tindaklnajut

koordinator pelayanan dan berdasarkan rencana tindak
pelaksana kegiatan UKM lanjut yang telah dituliskan pada
melaksanakan tindak lanjut angka 3 EP "b" .
untuk mengatasi masalah dan WAWANCARA: Pj UKM,
hambatan dalam pelaksanaan Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM (D,W) dan pelaksana pelayanan UKM:
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
Penanggung jawab UKM , 10 0 1. Bukti hasil pelaksanaan

koordinator pelayanan dan evaluasi terhadap pelaksanaan di
pelaksana kegiatan UKM EP c
melakukan evaluasi 2. Bukti tindaklanjut atas hasil
berdasarkan hasil pelakasanaan evaluasi yang telah dilakukan.
pada elemen penialaian huruf c WAWANCARA : Pj UKM,
dan melaksanakan tindak lanjut Koordinator Pelayanan UKM
atas hasil evaluasi (D, W) dan pelaksana pelayanan UKM:
dengan pelaksanaan evaluasi atas
EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
Dibentuk Tim Pembina 10 0 SK tim pembina keluarga dan tim
Keluarga, dan tim pengelola pengelola data PIS-PK yang
data PIS-PK dengan uraian tugas dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas (R) yang jelas
Tim pembina Keluarga 10 0 1. Jadwal kegiatan

melakukan kunjungan keluarga 2. Surat Tugas
dan intervensi awal yang telah 3. Laporan hasil kegiatan disertai
direncanakan melalui proses dengan foto pelaksanaan
persiapan dan kegiatan.
mendokumentasikan kegiatan WAWANCARA : Kepala
tersebut (D,W) Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga:
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
Tim Pembina Keluarga 10 0 1. Hasil IKS

melakukan penghitungan indeks
keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/
kelurahan dan Pukesmas secara
manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D)
Tim pembina Keluarga 10 0 1. Jadwal kegiatan

menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis
Kepala Puskesmas, Penanggung kunjungan keluarga
Jawab UKM, koordintor 4. Materi yang disampaikan,
pelayanan, dan pelaksana WAWANCARA : Kepala
kegiatan UKM untuk bersama- Puskesmas, Pj UKM, Tim
sama melakukan analisis hasil Pembina Keluarga,
kunjungan keluarga dan Koordinator pelayanan,
mengkomunikasikan dengan pelaksana dan PJ Mutu:
penanggung jawab mutu (D,W) Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
Tim Pembina Keluarga bersama 10 0 1. Rencana intervensi lanjut
Penanggung Jawab UKM, sesuai dengan permasalahan
koordinator pelayanan dan kesehatan pada tingkat keluarga
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan proses
menyusun intervensi lanjut penyusunan intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai minimal melampirkan:daftar
permaslahan kesehatan pada hadir dan notula yang diserta
tingkat keluarga (D,W) dengan foto kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi
lanjut
Penanggung jawab UKM 10 0 Bukti dilakukan koordinasi

mengkoordinisikan pelaksnaan pelaksanaan intervensi lanjut
intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait sesuai
dengan pihak terkait (D,W) dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA : Pj UKM:
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga bersama 10 0 Bukti analisis IKS awal dan

dengan penanggung jawab pemetaan masalah di tiap
UKM melakukan analisis IKS tingkatan wilayah,
awal dan pemetaan di tiap WAWANCARA : Tim pembina
tingkatan wilayah, sebagai dasar keluarga Penggalian informasi
dalam menyusun rencana terkait analisis IKS awal dan
intervensi lanjut secara pemetaan masalah di tingkatan
teritegrasi lintas program dan wilayah
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut 10 0 1. Rencana intervensi lanjut.
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan
dikoordinasikan dalam koordinasi rencana intervensi
lokakarya mini bulanan dan lanjut yang dituangkan dalam
lokakaraya triwulan Puskesmas notula pertemuan lokakarya mini
(D,W) bulanan dan lokakarya
triwulanan.
WAWANCARA : Tim pembina
keluarga
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Dilaksanakan intervensi lanjutan 10 0 Bukti pelaksanaan rencana

sesuai dengan rencana yang intervensi lanjut. WAWANCARA :
disusun (D,W) Tim pembina
keluarga Penggalian informasi
terkait pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Penanggung jawab UKM 10 0 Bukti koordinasi perbaikkan dari

Puskesmas berkoordinasi intervensi lanjut yang dilakukan,
dengan Penanggung jawab UKP, WAWANCARA : Pj UKM,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab UKP,
penanggung jawab jaringan dan kefarmasian dan laboratorium,
jejaring Puskesmas dalam penanggung jawab jaringan
melakukan perbaikan pelayanan dan jejaring
pelaksanaan intervensi lanjutan Puskesmas
yang dilakukan (D,W) Penggalian informasi terkait
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Dilakukan evaluasi dan tindak 10 0 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan

lanjut perbaikan pada setiap pada setiap tahapan PIS PK yang
tahapan PIS PK antara lain dapat dituangkan dalam laporan
melalui supervisi, laporan, seperti laporan supervisi, notula
lokakarya mini dan pertemuan- lokmin dan pertemuan lainnya yg
pertemuan penilaian kinerja dilaksanakan oleh Puskesmas.
(D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
WAWANCARA : Tim Pembina
keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
Koordinator pelayanan dan 10 0 1. Bukti pelaksanaan intervensi
pelaksana kegiatan UKM lanjut
melaksanakan intervensi lanjut 2. Bukti pemuktahiran / update .
dan melaporkan hasil yang telah WAWANCARA : Koordinator &
dilaksanakan kepada tim pelaksana kegiatan UKM
pembina keluarga dan Penggalian informasi tentang
selanjutnya dilakukan pelaksanaan intervensi lanjut
pemutakhiran/update dan pemuktahiran data yang
dokumentasi (D, W) dilakukan
Ditetapkan sasaran Germas 10 0 1. Sasaran Germas yang dapat

dalam pelaksanaan diuraikan dalam dokumen
kegiatan UKM Puskesmas oleh RUK/RPK
Kepala Puskesmas (R) 2. KAK kegiatan Germas.
Dilaksanakan penyusunan 10 0 1. Jadwal kegiatan germas

perencanaan pembinaan 2. Bukti pelaksanaan penyusunan
Germas secara terintegrasi perencanaan pembinaan,
dalam kegiatan UKM Puskesmas minimal melampirkan daftar
(D,W) hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan Germas.
Dilakukan upaya pelaksanaan 10 0 Bukti pelaksanaan pembinaan

pembinaan Germas yang minimal melampirkan:
melibatkan lintas program dan - Undangan
lintas sektor terkait untuk - Daftar Hadir
mewujudkan perubahan - Laporan hasil
perilaku sasaran Germas (D,W) pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan
UKM dan pelaksana pelayanan
UKM serta lintassektor.
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas
Dilakukan pemberdayaan 10 0 1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat, keluarga dan masyarakat
individu dalam mewujudkan 2. Laporan hasil kegiatan
gerakan masyarakat hidup pemberdayaan masyarakat,
sehat (D,W) keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan).
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:Penggalian
informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada
peningkatan IKS.
DIlakukan evaluasi dan tindak 10 0 1. Bukti hasil evaluasi

lanjut terhadap pelaksnaan pelaksanaan pembinaan germas
pembinaan gerakan masyarakat 2. Bukti hasil tindaklanjut
hidup sehat (D,W) terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
Tercapainya indikator kinerja 10 0 1. SK Kepala Puskesmas

pelayanan UKM esensial tentang Indikator dan target
Promosi Kesehatan sesuai Kinerja Pelayanan UKM Promosi
dengan yang diminta dalam Kesehatan sebagai bagian dari
pokok pikiran disertai indikator kinerja Puskesmas,
analisisnya (R, D) 2. Bukti
pencapaian target indikator
kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
Dilaksanakan upaya -upaya 10 0 1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
promotif dan preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan promosi kesehatan.
UKM esensial Promosi 3. SK tentang pelayanan UKM di
Kesehatan sebagaimana pokok Puskesmas, 4.
pikiran, dan tertuang dalam SOP sesuai dengan pelayanan
RPK, sesuai dengan kebijakan UKM kesehatan promosi
prosedur dan kerangka acuan kesehatan ,
kegiatan yg telah ditetapkan (R, 5. Bukti pelaksanaan pelayanan
D, W) UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok
pikiran minimal. 6. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
WAWANCARA:PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan
promosi
kesehatan
Dilakukan pemantauan secara 10 0 1. Jadwal pemantauan

periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian
terhadap capaian indikator dan indikator promosi kesehatan
upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis.
W) WAWANCARA : PJ UKM,
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
DIsusun rencana tindak lanjut 10 0 1. Rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan sesuai hasil pemantauan dapat
dan penilaian yang terintegrasi berupa RUK atau RPK perubahan
ke dalam dokumen atau RPK bulanan
perencanaan (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1,
WAWANCARA : PJ UKM,
dan pelaksana promosi kesehatan
:Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan yang
dilakukan
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 1. SOP Pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I), 2.
Kepala Puskesmas dan dinas Bukti pencatatan indikator kinerja
kesehatan daerah pelayanan UKM
kabupaten/kota sesuai dengan promosi kesehatan.
prosedur yang telah ditetapkan 3. Bukti pelaporan capaian
(R,D W) indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas
sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator
kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei. WAWANCARA : Kepala
promosi kesehatan dan pelaksana
:
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan
Tercapainya indikator kinerja 10 0 1. SK Kepala Puskesmas
pelayaan UKM esensial entang Indikator dan target
Penyehatan Lingkungan sesuai Kinerja Pelayanan UKM
dengan pokok pikiran disertai Penyehatan lingkungan sebagai
dengan analisisnya (R, D. W) bagian dari indikator kinerja
Puskesmas.
2. Bukti pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
Dilaksanakan upaya-upaya 10 0 1.RPK tahunan danRPK Bulanan

promotif dan preventif untuk 2 KAK pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan penyehatan lingkungan
UKM esensial Kesehatan 3. SK tentang pelayanan UKM di
Penyehatan Lingkungan Puskesmas
sebagaimana pokok pikiran, dan 4 SOP sesuai dengan pelayanan
tertuang di dalam RPK sesuai UKM penyehatan lingkungan,
dengan kebijakan, prosedur dan 5. Bukti pelaksanaan
kerangka acuan kegiatan pelayanan UKM esensial
yang telah ditetapkan (R, D, W) penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.Misal,
apabilakegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
3. Daftar hadir.
WAWANCARA : PJ UKM,
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
terhadap capaian indikator dan indikator penyehatan lingkungan
upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis.
Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
pelayanan penyehatan
lingkungan
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1. Rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan pelayanan penyehatan
dan penilaian yang terintegrasi lingkungan sesuai
ke dalam dokumen hasipemantauan dapat berupa
perencanaan (D,W) RUK atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut,
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
Kesehatan dan pelaksana
penyehatan lingkungan :
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 1. SOP Pencatatan dan Pelaporan
dilakukan kepada kepala (lihat bab I)
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pencatatan indikator
daerah kabupaten/kota sersuai kinerja pelayanan UKM
dengan prosedur yang telah penyehatan lingkungan
ditetapkan (R, D,W) 3. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada
Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik
misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
WAWANCARA :Kepala
Tercapainya indikator kinerja 10 0 1. SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan UKM Esensial Indikator dan target Kinerja
Kesehatan Keluarga sesuai Pelayanan UKM kesehatan
dengan pokok pikiran disertai keluarga sebagai bagian dari
dengan analisisnya (R,D) indikator kinerja Puskesmas . 2.
Bukti pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
3. Analisispencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga
Dilaksanakan upaya-upaya 10 0 1. RPK tahunan dan RPK
promotif dan preventif untuk Bulanan
mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan
UKM esensial Kesehatan keluarga
Keluarga sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM di
pikiran, dan tertuang di dalam Puskesmas
RPK sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan pelayanan
prosedur dan kerangka acuan UKM kesehatan keluarga. 5.Bukti
kegiatan yang telah ditetapkan pelaksanaan pelayanan UKM
(R, D, W) esensial kesehatan keluarga
sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
3. Daftar hadir , WAWANCARA :
PJ UKM,
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.

terhadap capaian indikator dan indikator kesehatan keluarga
upaya yang telah dilakukan (D, yang disertai dengan analisis,
kesehatan keluarga :
pelayanan kesehatan keluarga.
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1. Rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan pelayanan kesehatan keluarga
dan penilaian yang terintegrasi sesuai hasil pemantauan dapat
ke dalam dokumen berupa RUK atau RPK perubahan
perencanaan (D,W) atau RPK bulanan
2. Bukti hasil indaklanjut.
WAWANCARA : PJ UKM,
kesehatan keluarga:
menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 1.SOP Pencatatan dan Pelaporan
dilakukan pelaporan kepada (lihat bab I),
kepala puskesmas dan dinas 2. Bukti pencatatan indikator
kesehatan daerah kinerja pelayanan UKM
kabupaten/kota sesuai dengan kesehatan keluarga
prosedur yang telah ditetapkan 3. Bukti pelaporan capaian
(R, D,W) indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai
ditetapkan.
kinerja kesehatan keluarga
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
melaksanakan Pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort,
SIGA.
dilaksanakan survei,
WAWANCARA: Kepala
dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga
Tercapainya indikator kinerja 10 0 1) SK Kepala Puskesmas tentang

pelayanan UKM Esensial Gizi Indikator dan target Kinerja
sebagaimana yang diminta Pelayanan UKM gizi sebagai
dalam pokok pikiran disertai bagian dari indikator kinerja
dengan analisisnya (R,D) Puskesmas
2) Bukti pencapaian
target indikator kinerja gizi
Analisis pencapaian target
indikator kinerja gizi
Dilaksanakan upaya-upaya 10 0 1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
promotif dan preventif untuk 2) KAK pelayanan UKM gizi
mencapai kinerja pelayanan 3) SK tentang pelayanan UKM di
UKM esensial Gizi sebagaimana Puskesmas
pokok pikiran, dan tertuang di 4) SOP sesuai dengan pelayanan
dalam RPK sesuai dengan UKM gizi
kebijakan, prosedur dan 5) Bukti pelaksanaan pelayanan
kerangka acuan kegiatan yang UKM esensial sesuai dengan
telah ditetapkan (R, D, W) pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang
c) Daftar hadir
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi pelayanan
gizi
Dilakukan pemantauan secara 10 0 1) Jadwal pemantauan

periodik dan berkesinambungan 2) Hasil pemantauan capaian
terhadap capaian indikator dan indikator gizi yang disertai
upaya yang telah dilakukan (D, dengan analisis
W) Wwancara PJ UKM,
pelayanan gizi
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1) Rencana tindak lanjut

dan dilakukan tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan pemantauan dapat berupa RUK
dan penilaian yang terintegrasi atau RPK perubahan atau RPK
ke dalam dokumen bulanan
perencanaan (D,W) 2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
penggalian informasi upaya

menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 1) SOP Pencatatan dan Pelaporan
pelapran kepada kepala (lihat bab I)
puskesmas dan dinas kesehatan 2) Bukti pencatatan indikator
daerah kabupaten/kota sesuai kinerja pelayanan UKM
dengan prosedur yang telah Gizi
ditetapkan (R, D,W) 3) Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas, kpd Kepala kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi jika ada sistem
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program
gizi misal aplikasi sigizi terpadu
dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana :
pencatatan dan pelaporan gizi
Tercapainya indikator kinerja 10 0 1. SK Kepala Puskesmas tentang

pelayanan UKM esensial Indikator dan target Kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Pelayanan UKM Pencegahan dan
Penyakit sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit sebagai
pikiran disertai dengan bagian dari indikator kinerja
analisisnya (R D) Puskesmas
2) Bukti pencapaian
target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3) Analisis pencapaian target
indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
promotif dan preventif untuk 2) KAK pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
UKM esensial Pencegahan dan Penyakit
Pengendalian Penyakit 3) SK tentang pelayanan UKM di
sebagaimana pokok pikiran, dan Puskesmas
tertuang di dalam RPK sesuai 4) SOP sesuai dengan pelayanan
dengan kebijakan, prosedur dan UKM Pencegahan dan
kerangka acuan kegiatan yang Pengendalian Penyakit
telah ditetapkan (R, D, W) 5) Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM
esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
dengan jenis kegiatan. Misal,
pertemuan,minimal
melampirkan: Undangan
Notula dan/ atau laporan yang
dan Daftar hadir
Wawancara PJ UKM,
Penyakit :
Penggalian informasi pelayanan
Penyakit
Dilakukan pemantauan secara 10 0 1) Jadwal pemantauan

periodik dan berkesinambungan 2) Hasil pemantauan capaian
terhadap capaian indikator dan indikator Pencegahan dan
upaya yang telah dilakukan (D, Pengendalian Penyakit yang
W) disertai dengan analisis
Wwancara PJ UKM,
Penyakit :

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1) Rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
berdasarkan hasil pemantauan Pengendalian Penyakit sesuai
dan penilaian yang terintegrasi hasil pemantauan dapat berupa
ke dalam dokumen RUK atau RPK perubahan atau
perencanaan (D,W) RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut
Wwancara PJ UKM,
Penyakit :

menyusun rencana tindak lanjut
Penyakit yang dilakukan
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0 1) SOP Pencatatan dan

pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I)
puskesmas dan dinas kesehatan 2) Bukti pencatatan indikator
daerah kabupaten/kota sesuai kinerja pelayanan UKM
dengan prosedur yang telah pencegahan dan pengendalian
ditetapkan (R, D, O,W) penyakit
3) Bukti pelaporan capaian
pencegahan dan pengendalian
penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan
dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengendalian
penyakit:

pencatatan dan pelaporan
Penyakit
Ditetapkan jenis-jenis 10 0 1) SK Jenis-jenis Pelayanan
pelayanan UKM Pengembangan UKM pengembangan yang
sesuai dengan hasil analisis terintegrasi dengan SK Jenis
permasalahan di wilayah kerja pelayanan yang telah ditetapkan
Puskesmas (R, D) oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
Tercapaianya indikator kinerja 10 0 1) SK Kepala Puskesmas tentang

pelayanan UKM Pengembangan Indikator dan target Kinerja UKM
diserta dengan analisisnya (R, D) pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator
kinerja Puskesmas
2) Bukti capaian kinerja UKM
pengembangan

promotif dan preventif untuk 2) KAK pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan pengembangan
UKM Pengembangan yang telah 3) SOP sesuai dengan pelayanan
ditetapkan dan tertuang UKM pengembangan.
didalam RPK, sesuai dengan 4) Bukti pelaksanaan pelayanan
kebijakan, prosedur, dan UKM pengembangan sesuai
kerangka acuankegiatan yang kebijakan Puskesmas minimal.
telah ditetapkan (R, D, W) Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan Misal,
pertemuan, minimal
melampirkan: a)
Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang
c) Daftar hadir
Wwancara PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana UKM
Pengembangan :
promotof dan preventif UKM
pengembangan
Dilakukan pemantauan secara 10 0 1) Bukti pemantauan UKM
periodik dan berkesinambungan pengembangan
terhadap capaian indikator dan 2) Bukti penilaian serta rencana
upaya yang telah dilakukan (D, tindak lanjut UKM
O,W) pengembangan
Pengamatan
terhadap upaya pemantauan
capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana UKM
pengembangan:
pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
disusun rencana tindak 10 0 1) Rencana tindak lanjut UKM

lanjutberdasarkan hasil pengembangan berdasarkan
pemantauan yang teritegrasi hasil pemantauan
kedalam dokumen perencanaan Wwancara PJ UKM,
(D, W) Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi terhadap
proses penyusunan rencana
tindak lanjut
Dilakukan pencatatan dan 10 0 1) SOP Pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan Pelaporan (lihat bab I)
prosedur yang ditetapkan 2) Bukti pencatatan
(D,W,O) indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
kinerja UKM pengembangan
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan)
Kepala
dan pelaksana Wwancara UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan
dan pelaporan UKM
Pengembangan
Penanggung jawab UKM 10 0 1) Kerangka acuan kegiatan
menyusun kerangka acuan dan supervisi
jadwal supervisi pelaksanaan 2) Jadwal kegiatan supervisi
pelayanan UKM
Puskesmas (R, D)
Kerangka acuan dan jadwal 10 0 1) Bukti penyampaian informasi

supervisi pelaksanaan KAK dan jadwal supervisi kepada
pelayanan UKM Puskesmas koordinator pelayanan dan
diinformasikan kepada pelaksana, sesuai dengan media
koordinator pelayanan dan informasi yang ditetapkan
pelaksana kegiatan Wwancara
UKM (D,W) pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi
Koordinator pelayanan dan 10 0 1) Hasil analisis mandiri

pelaksana kegiatan UKM dari koordinator dan pelaksana
Puskesmas melaksnakan analisis pelayanan UKM sebelum
mandiri terhadap proses disupervisi
pelaksnaan kegiatan UKM Wwancara koordinator dan
Puskesmas sebelum supervisi pelaksana UKM Penggalian
dilakukan (D,W) informasi terkait pelaksanaan
analisis mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan 10 0 1) Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM supervisi minimal terdiri dari :
Puskesmas melakukan supervisi a) surat tugas
sesuai dengan kerangka acuan b)laporan supervisi beserta
kegiatan supervisi dan jadwal dokumentasi.
yang disusun (D,W) Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
pelaksanaan supervisi
Kepala Puskesmas dan 10 0 1) Bukti penyampaian hasil

Penanggung Jawab UKM supervisi minimal berupa
Puskesmas menyampaikan hasil catatan atau rekomendasi hasil
supervisi kepada Koordinator supervisi
pelayanan dan pelaksnaan Wwancara Kapus, PJ UKM,
kegiatan (D, W) Koordinator dan pelaksana:
penyampaian hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan 10 0 1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai

pelaksana kegiatan UKM EP 'e"
menindaklanjuti hasil supervisi Wawancara Koordinator
dengan tindakan perbaikan pelayanan dan pelaksana
sesuai dengan permasalahan Penggalian informasi tentang
yang ditemukan (D,W) tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya perbaikan
Dilakukan pemantauan 10 0 1) Jadwal pemantauan

kesesuaian pelaksnaan kegiatan 2) Bukti pemantauan pelaksanaan
terhadap kerangka acuan dan kegiatan sesuai kerangka acuan
jadwal kegiatan pelayanan UKM 3).Bukti pemantauan
(D,W) pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
Dialjukan pembahasan 10 0 1) Jadwal lokakarya mini bulanan
terhadap hasil pemantauan dan dan lokakarya mini triwulanan.
hasil capaian kegiatan 2) Bukti pembahasan terhadap
pelayanan UKM oleh Kepala hasil pemantauan dan hasil
Puskesmas, Penanggungkawab capaian (lihat bab 1): Lokakarya
UKM, koordinator pelayanan mini bulanan minimal terdiri
dan pelaksana kegiatan UKM dari : Daftar Hadir, Notula yang
dalam lokakarya mini bulanan diserta dengan foto kegiatan
dan lokakarya mini triwulan
(D,W) Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiri dari:
a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator
pelayanan dan pelaksana
pembahasan hasil pemantauan
hasil capaian kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM 10 0 1) Bukti tindak lanjut perbaikan

Puskesmas, koordinator sesuai hasil pemantauan
pelayanan dan pelaksana Wawancara PJ UKM,
melakukan tindak lanjut koordinator, pelaksana.
perbaikan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
pemantauan (D,W) pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
Kepala Puskesmas dan 10 0 1) Bukti penyesuaian rencana
Penanggung Jawab UKM kegiatan berdasarkan hasil
bersama LP dan LS melakukan pemantauan yang dituangkan ke
penyesuaian rencana kegiatan dalam dokumen perencanaan
berdasarkan hasil perbaikan seperti RUK atau RPK Perubahan
dan dengan tetap atau RPKB.
mempertimbangan kebutuhan 2) Bukti pelaksanaan kegiatan
dan harapan masyarakat atau sesuai dengan jenis kegiatan
sasaran (D,W) yang dilakukan, misal jika dalam
bentuk pertemuan, minimal
menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang
c) Daftar hadir
Wawancara Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas
Program, Lintas Sektor
penyesuaian rencana
Penanggung jawab UKM 10 0 1) Bukti penyampaian informasi

Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
penyesuaian rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian
kepada koordinator pelayanan informasi yang ditetapkan.
pelaksanaan kegiatan, sasaran Wawancara PJ UKM ,
kegiatan, lintas program dan koordinator pelayanan,
lintas sektor terkait (D,W) pelaksana kegiatan, sasaran, LP
dan LS
informasi penyesuaian rencana
kegiatan
DItetapkan indikator kinerja 10 0 1) SK Indikator kinerja

pelayanan UKM (R) pelayanan UKM yang terintegrasi
dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
Koordinator pelayanan dan 10 0 1) SK pencatatan dan pelaporan
pelaksana kegiatan UKM 2) SOP Pencatatan dan pelaporan
melakukan mengumpulan data Lihat di bab I
capaian indikator kinerja 3) Bukti pengumpulan data
pelayanan UKM sesuai dengan capaian indikator kinerja
periodisasi pengumpulan yang pelayanan UKM sesuai periode
telah ditetapkan (R, D,W) sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
Wwancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana:
Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Penanggung jawab UKM dan 10 0 1) Bukti pembahasan capaian

koordinator pelayanan serta kinerja dengan lintas program
pelaksana kegiatan melakukan minimal terdiri dari :
pembahasan terhadap capaian a) Daftar hadir
kinerja bersama lintas program b) Notula yang diserta dengan
(D W) foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1) Bukti rencana tindak lanjut

dan dilakukan tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
capaian kinerja pelayanan UKM 2) Bukti hasil tindaklanjut
(D,W) Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja.
Dilakukan pelaporan data 10 0 Bukti pelaporan data capaian

capaian kinerja kepada Dinas kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota (D) sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Ada bukti umpan balik 10 0 Bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan dari Dinas Kesehatan terhadap
Daerah /Kota terhadap laporan laporan kinerja Puskesmas
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
Dilakukan tindak lanjut 10 0 Bukti hasil tindak
terhadap umpan balik dari lanjut terhadap umpan balik hasil
Dinas Kesehatan kinerja dari Dinas
Kabupaten/Kota (D) Kesehatan Kabupaten/Kota.
Kepala Puskesmas, Penanggung 10 0 1) SK tentang penilaian kinerja

jawab UKM, Koordinator 2) SOP pelaksanaan penilaian
pelayanan dan pelaksana kinerja
kegiatan UKM melakukan 3) Bukti pembahasan penilaian
pembahasan penilaian kinerja kinerja minimal terdiri dari :
paling sedikit dua kali setahun a) Daftar hadir
(R, D,W) b) Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
pembahasan kinerja
Disusun rencana tindak lanjut 10 0 1) Bukti rencana tindak

terhadap hasil pembahasan lanjut berdasarkan hasil
penilaian kinerja pelayanan pembahasan capaian kinerja
UKM (D,W) pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana

penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang tidak
tercapai
Hasil penilaian kinerja 10 0 1) Bukti pelaporan kinerja ke

dilaporkan kepada Dinas Dinas Kesehatan Kab/ Kota
kesehatan daerah
Kabupaten/Kota (D)
Ada bukti umpan balik 10 0 1) Buki umpan balik dari Dinkes

(feedback) dari dinas Kesehatan Kab/ Kota atas laporan
daerah kabupaten/kota
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) 10 0 1) Bukti hasil tindak lanjut umpan

dari dinas kesehatan daerah balik dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota ditindaklanjuti Daerah Kab/Kota
(D)
NILAI 0 940 0
REKOMENDASI
SURVEIOR
Kode Fasyankes
Nama Fasyankes
Jenis Fasyankes
BAB 3 : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian
INSTR
Kode Fasyankes:
Nama Fasyankes:
Jenis Fasyankes:
BAB III PENYELENGAARAAN PELAYANAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
1 Bab 3 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis. 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai
dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien,
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga.
Penyelenggaraan pelayanan klinis
mulai dari proses penerimaan pasien
sampai dengan pemulangan dilaksanakan
dengan memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
Proses penerimaan
2 sampai dengan pemulangan pasien,
dilaksanakan
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh
sarana, prasarana dan lingkungan.
3
4
5 3.2. Pengkajian, rencana asuhan, dan 3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian
pemberian asuhan dilaksanakan awal dilakukan secara paripurna dan
secara paripurna. mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
Kajian pasien dilakukan secara paripurna pasien/kelg dan mencegah penularan infeksi.
untuk mendukung rencana dan pelaks
pelayanan oleh petugas kesehatan Asuhan pasien
profesional dan/atau tim kesehatan dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
antarprofesi yang digunakan untuk medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
menyusun keputusan layanan klinis. lain dengan memperhatikan kebutuhan
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien, dan berpedoman pada panduan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai praktik klinis.
dengan rencana yang disusun, dipandu
oleh kebijakan dan prosedur, dan
6 sesuai dengan peraturan yang berlaku.
7
8
10
11 3.3. Pelayanan gawat darurat 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat

dilaksanakan dengan segera sebagai darurat disusun berdasar panduan praktik
prioritas pelayanan. klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dgn referensi yg dpt dipertanggungjawabkan.
dilakukan sesuai dgn kebutuhan darurat,
mendesak atau segera.
12
13 3.4. Pelayanan anastesi lokal dan 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas
tindakan di Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
sesuai standar. perundang-undangan yang berlaku.
Pelayanan anastesi lokal dan
tindakan di Puskesmas dilaksanakan
dengan sesuai standar.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
tindakan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
14
15 3.5. Pelayanan Gizi. 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi

gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara
reguler.
Pelayanan Gizi
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan
status gizi pasien secara reguler, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
16
17
18
19
20
21 3.6. Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien
pasien. yang bertujuan untuk kelangsungan layanan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dipandu oleh prosedur yang baku
dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
Pemulangan
dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan
prosedur yang tepat. Jika pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan
yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas.
22
23 3.7. Pelayanan Rujukan. 3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai

Pelayanan rujukan dengan ketentuan kebijakan dan prosedur
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan mengacu pada
kebijakan dan prosedur. ketentuan peraturan perundang- undangan.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila
pasien memerlukan penanganan yang
bukan merupakan kompetensi dari fasilitas
kesehatan tingkat pertama
24
25
26 3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rujukan balik dari FKRTL
27
28
29 3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis. 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam
Rekam Medis medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
kebijakan
dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam
medis yang berisi data dan informasi
asuhan pasien yang dibutuhkan untuk
pelayanan pasien dan rekam medis itu
dapat diakses oleh petugas kesehatan
pemberian asuhan, manajemen, dan pihak
di luar organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk kepentingan
pasien, asuransi, dan kepentingan lain
yang sesuai dengan peraturanperundang-
undangan.
30
31 3.9. Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam

Laboratorium . medis dilakukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (PMK 37 Tahun 2012 tentang
Peyelenggaraan Laboratorium Puskesmas)
Pelayanan laboratorium dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
32
33
34
35
36 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai
kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan dengan kebijakan dan prosedur yang
ketentuan peraturan perundang- ditetapkan. Pengelolaan sediaan farmasi dan
undangan. Bahan Medis
37
38
39
40
41
42
m dan Kefarmasian
M DAN KEFARMASIAN
SKOR Persentase
Elemen SKOR
Uraian Capaian Capaian
Penilaian Maksimal
Surveior Surveior
3.1.1.a Tersedia kebijakan dan prosedur yang 10 0
mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus ( R ).
3.1.1.b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 10 0

pedoman dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien ( R,
O, W, S )
3.1.1.c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, 10 0

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap . ( O, W ).
3.1.1.d Persetujuan umum diminta saat pertama kali 10 0
pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap ( D, W ).
3.2.1.a Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian 10 0

awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. ( R, D, O, W )
3.2.1.b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia 10 0

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. ( R, D )
3.2.1.c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil 10 0

pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian.
( D, W )
3.2.1.d Dilakukan asuhan pasien termasuk jika 10 0
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. ( D, W )
3.2.1.e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan 10 0

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. ( D, O )
3.2.1.f Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan
tersebut. ( D ).
3.3.1.a Pasien diprioritaskan atas dasar 10 0

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W, S )
3.3.1.b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke 10 0
FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu
sesuai dengan kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O ).
3.4.1.a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 10 0

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur .
( D, O, W )
3.4.1.b Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan 10 0

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien ( D )
3.5.1.a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 10 0

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. ( R,
D, W ).
3.5.1.b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara 10 0
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan. ( R, D, O, W )
3.5.1.c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan 10 0

sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya
didokumentasikan. ( R, D, O, W )
3.5.1.d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi 10 0

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. ( D ).
3.5.1.e Proses kolaboratif digunakan untuk 10 0

merencanakan, memberikan, dan memantau
pelayanan gizi. ( D, W ).
3.5.1.f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan 10 0

dicatat dalam rekam medisnya. ( D ).
3.6.1.a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan 10 0
pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan. ( R, D ).
3.6.1.b Resume medis diberikan kepada pasien dan 10 0

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan. ( D, O, W ).
3.7.1.a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh 10 100

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain. ( D, W
).
3.7.1.b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 10 0

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan
dapat terjamin. ( D, W )
3.7.1.c Dilakukan serah terima pasien yang disertai 10 0
dengan informasi yang lengkap meliputi
situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada
petugas. ( D, W ).
3.7.2.a Dokter/dokter gigi penangggung jawab 10 0

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O ).
3.7.2.b Dokter/dokter gigi penanggung jawab 10 0

pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( D, O, W ).
3.7.2.c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus 10 0
dicatat dalam formulir pemantauan.
( D ).
3.8.1.a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara 10 0
berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan :
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
3.8.1.b prosedur
Rekam medisyangdiisi
ditetapkan. ( R, D,dan
secara lengkap O, W ).
dengan 10 0
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
3.9.1.a ketentuan
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10 0
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. ( R ).
3.9.1.b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia 10 0
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia.
( R, D, W ).
3.9.1.c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang 10 0

meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
3.9.1.d Pemantapan mutu internal dan pemantapan 10 0

mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan ( R, D, O,
W ).
3.9.1.e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap 10 0

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. ( D, W ).
3.10.1.a Tersedia daftar formularium obat puskesmas 10 0
(D).
3.10.1 b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan 10 0

bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
( R, D, O, W ).
3.10.1.c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan 10 0

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,
D, O, W ).
3.10.1 d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat 10 0

dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat. ( R, D, O, W )
3.10.1.e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 10 0
indikasi dan cara penggunaan obat ( R, D, O,
W ).
3.10.1 f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang 10 0

diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa.
( R, D, O, W).
3.10.1 g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0

ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan
dengan
formularium. ( D, W ).
SKOR CAPAIAN BAB 3 0 410 0

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SURVEIOR
1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap:
a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian
Pengamatan informasi
surveior tentang hak dan
terhadap:
kewajiban kepada pasien
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif,
Wawancara
jadwal Pj UKP,
pelayanan, Petugas
Informasi kerjasama rujukan,
informasi ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap.
Wawancara Pasien Penggalian
informasi terkait kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas wawancara
1) Dokumen General Concent
2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian
informasi persetujuan pasien sebelum dilakukan
pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,

rencana asuhan, pemberian asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi
nyeri) 4)
Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan kedalam form pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
1) SK pelimpahan wewenang
proses:
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis

2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Wawancara
1) Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas
gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara

kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga
1) Dokumen Informed Concent
1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
pelaksanaan pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di
pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage
1) SK tentang pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan
stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
rujukan. Pengamatan surveior terhadap
proses penanganan pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)
1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan
anastesi. Pengamatan surveior terhadap
proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
anestesi lokal di puskesmas
1) Telaah rekam medis
1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan
gizi
1) SOP Penyiapan makanan
2) SOP Penyimpanan makanan
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara
penyimpanan makanan makanan yang
cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
1) SOP Distribusi makanan

2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada
pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan
pemberian makanan kepada pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi

gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
Wwancara Petugas gizi
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan
dan memantau pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria
pemulangan pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang
diberikan kepada pasien, didalam rekam medis
pemberian resume medis oleh tenaga medis
pada saat pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian
resume medis pemulangan pasien/rujukan
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)

dengan fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama

rujukan
Wawancara Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah
terima pasien termasuk implementasi
SBAR
1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi
pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang

tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan
balik dalam CPPT
1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam
medik
Pengamatan surveior terhadap pengisian
rekam medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi
dan/ atau tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam
medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium
2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan
lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum
jika reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan penyimpanan
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas,
2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
2) SOP Pemantapan Mutu Internal

3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan
bukti dilakukan PME Wawancara
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI
dan hasil PME
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas
2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan
bahan medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat
2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam
medis.
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat
2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep
dan
pemberian obat
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat
1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan PIO
pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat
penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi,
jumlah stock obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di
ruang yang melaksanakan tindakan
pengelolaan obat gawat darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Wawancara Petugas farmasi
evaluasi dan tindaklanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuain peresepan dengan
formularium.
INSTRUMEN STANDA
Kode Fasyankes …...............
Nama Fasyankes …...............
Jenis Fasyankes
BAB IV Program Prioritas Nasional (PPN)
Elemen
Penilaian
1 4 4.1 Pencegahan dan 4.1.1 Pencegahan dan penurunan 4.1.1.a
penurunan stunting. stunting direncanakan,
Puskesmas dilaksanakan, dipantau, dan
melaksanakan dievaluasi dengan melibatkan lintas
pencegahan dan program, lintas sektor, dan
penurunan stunting pemberdayaan masyarakat.
beserta pemantauan
dan evaluasinya sesuai
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
4.1.1.b
4.1.1.c
4.1.1.d
4.1.1.e
4.2 Penurunan 4.2.1 Puskesmas melaksanakan 4.2.1.a
jumlah kematian ibu pelayanan kesehatan ibu hamil,
dan jumlah kematian pelayanan kesehatan ibu bersalin,
bayi Program pelayanan kesehatan masa sesudah
melahirkan, dan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan bayi baru lahir.
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
diselenggarakan dalam
upaya meningkatkan
pelayanan kesehatan
menuju cakupan
kesehatan semesta,
terutama penguatan
pelayanan kesehatan
primer, dengan
mendorong upaya
promotif dan
preventif. Puskesmas
memberikan
pelayanan kesehatan
ibu hamil, pelayanan
kesehatan persalinan,
pelayanan kesehatan
masa sesudah
melahirkan, serta
pelayanan kesehatan
bayi baru lahir beserta
pemantauan dan
evaluasinya sesuai
dengan ketentuan
peraturan
perundangundangan.
4.2.1.b
4.2.1.c
4.2.1.d
4.2.1.e
4.2.1.f
4.2.1.g
4.3 Peningkatan 4.3.1 Program Imunisasi 4.3.1.a

cakupan dan mutu Direncanakan, Dilaksanakan,
imunisasi Dipantau dan Dievaluasi dalam
Upaya Peningkatan Capaian
Cakupan dan Mutu Imunisasi
4.3.1.b
4.3.1.c
4.3.1.d
4.3.1.e
4.3.1.f
4.3.1.g
4.4.Program 4.4.1 Puskesmas Melaksanakan 4.4.1.a

Penanggulangan Pelayanan kepada Pasien TB, Mulai
Tuberkulosis dari Penemuan Kasus TB pada
Orang yang Terduga TBC,
Penegakan Diagnosis, Penetapan
Klasifikasi dan Tipe Pengguna
Layanan TBC , serta Tata Laksana
Kasus yang terdiri dari Pengobatan
Ppasien beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
4.4.1.b
4.4.1.c
4.4.1.d
4.4.1.e
4.4.1.f
4.4.1.g
4.4.1.h
4.5. Pengendalian 4.5.1 Program Pencegahan dan 4.5.1.a

penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak
menular dan faktor Menular serta Faktor Risikonya
risikonya Direncanakan, Dilaksanakan,
Dipantau dan Ditindak lanjuti
4.5.1.b
4.5.1.c
4.5.1.d
4.5.1.e
4.5.1.f
4.5.1.g
SKOR Persentase
SKOR
Maksimal
Surveior Surveior
Ditetapkannya indikator dan target 10 0
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yg disertai capaian
dan analisisnya (R,D,W)'
Ditetapkan program pencegahan 10 0

dan penurunan stuntiung (R,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0
kegiatan pencegahan dsn
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan kebijakan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkann. (R,D,W )
Dilakukan pemantauan, evaluasi 10 0

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan 10 0
dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,,W)
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
capaian. Dan analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program penuruan 10 0
kematian bayi (R,W)
Tersedia alat, obat, bahan habis 10 0
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan 10 0
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman, /panduan prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dikoordinaaikan dan dilaksan akan 10 0
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatanyang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor (R,D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, 10 0

pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir
di Puskesmas (D, W)
Puskesmas dan Dinkes Kab/Kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W,)

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R,D, W)
Ditetapkan program Imunisasi 10 0
(R,,W)
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 10 0

dengan kebutuhan program
imunisasi (R, D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 10 0

memastikan rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan dan 10 0
mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan 10 0

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D,W)
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)

kinerja penanggulangan
tuberculosis yang disertai capaian
dan analisisnya (R,D, W))
Ditetapkan rencana program 10 0
penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di 10 0

Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analisis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R)
Tersedia Logistik baik OAT maupun 10 0

non OAT sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus 10 0

tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
prosedur yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
Diikoordinasikan dan dilaksanakan 10 0
sesuai dengan rencana yang
disusun bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan 10 0

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,W)
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D,W,O)
Ditetapkan indikator kinerja 10 0

Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian 10 0
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R,W))
Kegiatan pengendalian penyakit 10 0

tidak menula dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/ panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Diselenggarakan tahapan kegiatan 10 0
dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit 10 0

Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan ,
pemantauan dan evaluasi dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
Dilakukan pemantauan , evaluasi 10 0

pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D,W)
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W,)
NILAI 0 340 0
1) SK Indikator kinerja dan target

terkait pencegahan dan penurunan
stunting yang merupakan bagian
dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang
disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala
Gizi dan pelaksana:
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan
stunting yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program pencegahan dan
penurunan stunting
1) SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, dan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan pencegahan
& penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
melaksanakan Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui melalui
aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
dilaksanakan survei
UKM, Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada
Kepala Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang
merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM di bab
II
2) Bukti pencapaian indikator
kinerja dalam rangka penurunan
kematian bayi yang disertai
analisisnya. Wawancara Pj
UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penurunan
kematian bayi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2) RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program
dan jumlah kematian bayi
Wawancara Kepala
dan pelaksana pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:

proses penetapan program
dan jumlah kematian bayi.
1) SOP ketersediaan obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3)
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal.
ketersediaan alat, obat, bahan
ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus ada
di Puskesmas.
Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan
ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana
ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
1) SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC,
b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat
dan/atau tim poned
Penggalian informasi tentang
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
oigou
1) Jadwal pemantauan dan

evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui
e-kohort
UKM, Koordinator & Pelaksana.
Kesehatan Ibu/Anak
dengan pencatatan dan pelaporan
1) Indikator
kepada danKesehatan
Dinas target kinerja
Daerah
imunisasi
Kab/Kota yang merupakan bagian
dari indikator kinerja pelayanan UKM
di bab II
kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti
pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya
UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
kegiatan program imunisasi yang
terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan imunisasi:
penetapan program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin

dan logistik 2)
Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya
ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator
dan/ atau pelaksana Imunisasi
ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin

2) SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin 3)
Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi
vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin
pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola
sesuai standar
dan/ atau pelaksana Imunisasi
pemantauan rantai vaksin
1) SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II) 3) Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP, dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP
b) Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi.

evaluasi
evaluasi
UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan
dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi
di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program
imunisasi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan

program imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi SMILE dan/
atau ASIK.

Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:
kepada Dinas Kesehatan Daerah
1) SK indikator dan target kinerja
Kab/Kota
Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II.
kinerja pelayanan tuberkulosis
yang disertai dengan analisisnya
UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
kegiatan program penanggulangan
tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P
RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan

logistik OAT dan Non OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non
OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP
yang ditetapkan.
ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
dan/ atau pelaksana TB:
ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
1) SOP tata laksana kasus

tuberkulosis 2)
Telaah rekam medis pasien TB
tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB di Puskesmas.
1) SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II) 3) Bukti
koordinasi
kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan.
(Lihat dokumen regulasi pada EP
b).
Pelaksana Tuberkulosis, lintas
program dan lintas sektor:
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis.
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

evaluasi
Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
Pelaporan
Catatan SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan
kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
ditetapkan.
Catatan:
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus
TB melalui aplikasi SITB.

Wawancara Kepala
P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
1) SK indikator dan target

kinerja PTM yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II.
kinerja PTM yang disertai dengan
analisisnya
pelaksanan PTM:
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
kegiatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2) RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
pelaksanan PTM:
proses penetapan program PTM
1) SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab
I) 2). SOP
komunikasi dan koordinasi lihat bab
II) 3) Bukti
koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).

PTM kader dan sasaran PTM:

koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan Penanggulangan PTM
1) SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu
2) SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di
Posbindu
pelaksanaan pelayanan
Posbindu
Pelaksana PTM dan kader:
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
1) Telaah rekam medis terkait

tata laksana PTM secara terpadu
terhadap pasien
tata laksana PTM secara terpadu
Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata
laksana PTM secara terpadu

evaluasi
evaluasi
PTM:
evaluasi penanggulangan PTM
Pelaporan
dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus PTM di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
ditetapakan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
kepada Dinas Kesehatan
INSTRUMEN STANDA
Kode Fasyankes :
Nama Fasyankes :
Jenis Fasyankes :
BAB 5 : Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Elemen
Penilaian
1 Bab 5 5.1. Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas 5.1.1. a
mutu dilaksanakan menetapkan
secara penanggungjawab mutu, tim
berkesinambungan. mutu dan program
peningkatan mutu Puskesmas.
Peningkatan mutu
dilakukan melalui
upaya
berkesinambungan
terdiri atas upaya
peningkatan mutu,
upaya keselamatan
pasien, upaya
manajemen risiko,
dan upaya
pencegahan dan
pengendalian infeksi
untuk meningkatkan
2 mutu pelayanan dan 5.1.1. b
meminimalkan risiko
bagi pasien,
keluarga,masyarakat
, petugas, dan
lingkungan.
3 5.1.1. c
4 5.1.1. d
5 5.1.2 Kepala Puskesmas dan 5.1.2. a

tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan
pasienberkomitmen untuk
6 membudayakan peningkatan 5.1.2. b
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
7 5.1.2. c
8 5.1.3. Dilakukan validasi dan 5.1.3. a

analisis hasil pengumpulan
data indikator mutu sebagai
bahan pertimbangan dalam
pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas dan kinerja.
9 5.1.3. b
10 5.1.3. c
11 5.1.3. d
12 5.1.3. e
13 5.1.4 Peningkatan mutu 5.1.4. a

dicapai dan dipertahankan
14 5.1.4. b
15 5.1.4. c
16 5.1.4. d
17 5.2. Program 5.2.1. Risiko dalam 5.2.1. a
Manajemen Rrisiko. penyelenggaraan berbagai
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan
lingkungan diidentifikasi, dan
dianalisis.
Program
Manajemen Risiko
18 digunakan untuk 5.2.1. b
melakukan
identifikasi, analisa
dan
penatalaksanaan
risiko untuk
mengurangi cedera,
dan mengurangi
risiko lain terhadap
19 keselamatan pasien, 5.2.1. c
staf dan sasaran
pelayanan UKM
serta masyarakat.
Upaya manajemen
risiko dilaksanakan
dengan menyusun
program
manajemen risiko
setiap tahun yang
mancakup proses
manajemen risiko
yaitu komunikasi dan
konsultasi,
menetapkan
konteks,identifikasi,
20 analisis, evaluasi, 5.2.1. d
penatalaksanaan
risiko, dan
pemantauan dan
review yang
dilakukan serta
pelaporan
manajemen risiko.
21 5.2.2 Puskesmas 5.2.2. a
melaksanakan
penatalaksanaan risiko sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
22 5.2.2. b
23 5.2.2. c
24 5.2.2. d
25 5.3. Sasaran 5.3.1 Proses Identifikasi 5.3.1. a
keselamatan Pasien. pasien dilakukan dengan
Sasaran benar.
Keselamatan pasien
diterapkan dalam
upaya keselamatan
pasien.
Puskesmas
mengembangkan
dan menerapkan
sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu
upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan.
26 5.3.1. b
27 5.3.2 Proses untuk 5.3.2. a

meningkatkan efektivitas
komunikasi dalam pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
28 5.3.2. b
29 5.3.2. c

meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
31 5.3.3. b
memastikan tepat pasien,
tepat prosedur, dan tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan.
33 5.3.4. b
34 5.3.4. c
35 5.3.5 Proses kebersihan 5.3.5. a
tangan diterapkan untuk
menurunkan risiko infeksi
yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
36 5.3.5. b

mengurangi risiko pasien jatuh
disusun dan dilaksanakan.
38 5.3.6. b
39 5.4. Pelaporan 5.4.1 Dilakukan pelaporan, 5.4.1. a

insiden keselamatan dokumentasi, analisis akar
pasien dan masalah, dan penyusunan
pengembangan tindakan korektif sebagai
budaya upaya perbaikan, dan
keselamatan. pencegahan potensi insiden
Puskesmas keselamatan pasien.
menetapkan sistem
pelaporan insiden
keselamatan pasien
dan pengembangan
budaya keselamatan.
Pelaporan insiden
keselamatan pasien
berhubungan dengan
budaya
keselamatan di
Puskesmas dan
diperlukan untuk
mencegah insiden
40 lebih lanjut atau 5.4.1. b
berulang pada masa
mendatang yang
akan
membawa dampak
kerugian yang lebih
besar bagi
Puskesmas.
41 5.4.2 Tenaga kesehatan 5.4.2. a

pemberi asuhan berperan
penting dalam memperbaiki
perilaku dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan.
42 5.4.2. b
43 5.4.2. c
44 5.5. Program 5.5.1 Regulasi dan program 5.5.1. a
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
infeksi. seluruh karyawan Puskesmas
Program secara
pencegahan dan komprehensif untuk
pengendalian infeksi mencegah dan meminimalkan
dilaksanakan untuk risiko terjadinya infeksi yang
mencegah dan terkait dengan pelayanan
meminimalkan kesehatan.
terjadinya infeksi
terkait dengan
pelayanan
kesehatan.
Pencegahan dan
pengendalian infeksi
yang selanjutnya
disingkat PPI
adalah upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
terjadinya infeksi
pada pasien,
petugas,
pengunjung, dan
masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan.
45 5.5.1. b
46 5.5.2 Dilakukan identifikasi 5.5.2. a

berbagai risiko infeksi dalam
sebagai dasar untuk menyusun
dan
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut.
47 5.5.2. b
48 5.5.3 Puskesmas yang 5.5.3. a

mengurangi risiko infeksi
terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan
dan
mengimplementasikan
program PPI untuk
mengurangi risiko
49 5.5.3. b
50 5.5.4 Puskesmas melakukan 5.5.4. a
upaya kebersihan tangan
sesuai standar
51 5.5.4. b
52 5.5.4. c
53 5.5.5 Dilakukan upaya 5.5.5. a

pencegahan penularan infeksi
dengan penerapan
kewaspadaan berdasar
transmisi dalam
pasien yang dapat ditularkan
melalui transmisi.
54 5.5.5. b
55 5.5.6 Ditetapkan dan 5.5.6. a
dilakukan proses untuk
menangani outbreak infeksi,
baik di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas.
56 5.5.6. b
SKOR Persentase
SKOR
Maksimal
Surveior Surveior
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 0 10 0
sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu. ( R, W ).
Puskesmas bersama tim mutu 10 0

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Tim Mutu menyusun program peningkatan 10 0

mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan.
( D, W ).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan 10 0
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan
secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten / kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
( D, W ).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 10 0

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator. ( R )
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 10 0

profil indikator. ( D, W ).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya 10 0

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikan.
( D, W ).
Dilakukan validasi data terhadap hasil 10 0

pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran. ( D, O, W ).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan 10 0

dalam pokok pikiran. ( D, W ).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 10 0
hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. ( R, D, W )
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap 10 0

program peningkatan mutu pada huruf c. ( D,
W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kpd kepala 10 0

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. ( D, W ).
Terdapat bukti Puskesmas telah 10 0

mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 ( D, W )
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 10 0
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan
mutu. ( D, W ).
Keberhasilan program peningkatan mutu di 10 0

Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan program peningkatan 10 0

mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali.
( D, W ).
Disusun program manajemen risiko untuk 10 0
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
( R, W ).
Tim Mutu Puskesmas memandu 10 0

penatalaksanaan risiko. ( D, W )
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 10 0

risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar risiko. ( D,
W ).
Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa 10 0

strategi reduksi dan mitigasi resiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja , sarana
prasarana, dan infeksi. ( D, W )
Disusun rencana penanganan risiko yang 10 0
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko
( D ).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 10 0

terhadap rencana penanganan. ( D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas 10 0

dan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait. ( D, W )
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10 0

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan ( D, W ).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum 10 0
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
( R, D,
O, W ).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila 10 0

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Pemberian perintah secara verbal lewat 10 0

telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran ( D, W ).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 10 0

kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
( D,
W, S ).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah 10 0
terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
( R, D,
W, S ).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan 10 0

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun ( R, D, O, W )
Dilakukan pengawasan dan pengendalian 10 0

penggunaan obat-obatan psikotropika/
narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) ( D, O, W ).
Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan 10 0
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. ( R, O, W, S ).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan 10 0

medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar
( D, O, W ).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10 0

operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan ( O, W ).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 10 0
mengacu pada standar WHO ( R ).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 10 0

regulasi yang ditetapkan ( D, O, W ).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 10 0

jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko
tersebut. ( R, O, W, S ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 10 0
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
( D, W ).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 10 0

dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan
kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. ( R, D, W ).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10 0

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan. ( D, O, W ).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 10 0

pasien dengan melakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan ( D, W ).
Puskesmas membuat sistem untuk 10 0
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya. ( D, W )
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 10 0

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. ( D, W ).
Puskesmas menyusun rencana dan 10 0
melaksanakan program PPI yang terdiri atas
( R, D ):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 10 0

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. ( D, W ).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 10 0

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. ( D, W ).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10 0
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
( D,
W ).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 10 0

prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan. ( R, D, O, W ).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka 10 0

(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan. ( D, W ).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 10 0
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien ( D, W )
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan 10 0

tersedia di tempat pelayanan ( O ).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
( D, W ).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 10 0

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
( R, O, W )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 0

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi ( D, W )
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 10 0
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
( D, W ).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 10 0

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, W ).
NILAI SKOR 0 560 0

1) Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan
program mutu di Puskesmas.
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu
pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
1) Bukti penyusunan rencana peningkatan

mutu berdasarkan evaluasi
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi
program mutu, penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu sesuai media komunikasi
kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP,
LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi program peningkatan mutu
kepada LP dan LS
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas

yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas,
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ
indikator, PJ mutu dan tim mutu:
terkait pengukuran indikator mutu
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai

dengan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu
dan tim mutu:
evaluasi pengukuran mutu
1) Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai pokok
pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi hasil
pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ

indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi
hasil pengukuran indikator mutu
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim

mutu sesuai dengan pokok pikiran
Wawancara Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program

mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wwancara PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai

prosedur yang ditetapkan
Pengamatan hasil pengukuran indikator
mutu melalui aplikasi mutu fasyankes
Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan
indikator mutu
1) Bukti rencana uji coba peningkatan

mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi
program mutu dan capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan
proses peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan
mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi
Wwancara PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan
tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan

keberhasilan upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia
n dan komunikasi upaya perbaikan.
1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu

ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi dalam
laporan kinerja Puskesmas
Penggalian informasi terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
manajemen resiko dan SOP nya
Wawancara Penggalian
informasi kepada PJ Manajemen resiko
tentang pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang

meliputi poin b).(1) sd b). (4)
informasi, tentang progress pelaksanaan
manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko

yang terangkum dalam daftar resiko
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis
dan evaluasi risiko
1) Bukti profil resiko

Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di
implementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana

penanganan risiko
informasi progress pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta hambatan dan
upaya solusi atas hambatan yang ditemukan
1) Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas beserta
hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA
1) SK tentang pelaksanaan SKP
2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien
3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi
pasien Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan
identifikasi pasien dan cara melakukan
identifikasi pasienien.
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan

kondisi khusus
2) Bukti identifikasi pasien dengan
kondisi khusus yang tercantum dalam rekam
medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait
tata cara indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasiendengan kondisi khusus
1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang

dimasukkan dalam rekam medis pasien
Wwancara Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium

Wwancara
Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang
tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi
efektif pada proses serah terima pasien
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama dan
rupa mirip
2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan
surveior terhadap pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip. Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dan rupa mirip
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat

Psikotropika/Narkotika.
2) Observasi penyimpanan Obat

Psikotropika/Narkotika (lemari dgn kunci ganda
yg dipegang oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.

1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara
Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan,
pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis.

penandaan sisi operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
informasi tentang proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang dilakukan di
Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas diminta
mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan

benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis.
benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan operasi/tindakan
medis
informasi tentang proses pelaksanaan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan

dan peluang kebersihan tangan
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan

tangan
Pengamatan surveior terhadap budaya
kebersihan tangan di Puskesmas
informasi kepada petugas Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan
c) Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh

di rawat jalan
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
penapisan pasien dengan risiko jatuh
Wwancara Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
Wwancara Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
secara internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara eksternal
4) Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden secara berulang
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien
1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi

pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior
terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi
pelaporan IKP Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode

etik dan peraturan internal Puskesmas, yang
terdiri dari unsur untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
informasi terkait latar belakang penyusunan
komponen dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk meningkatkan
mutu dan keselamata pasien
1) Terdapat mekanisme atau sistem yang
tertuang dalam SOP, untuk laporan terhadap
penemuan perilaku yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan
kerahasiaan pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan

internal, dimana komponennya terdiri dari
unsur peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
adanya tindakan yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi dalam kode etik dan
peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI
Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI
4) Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan
indikator yang telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Wwancara Penggalian
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI

2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Informasi terkait pelaksanaan audit program
dan penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
1) Dokumen ICRA Program PPI
2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil
ICRA
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.
Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan
POA dan evaluasi kegiatan PPI
1) SOP penerapan kewaspadaan standar

seperti Penggunaan APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan pasien
dengan benar dll
2) Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi
yang telah ditetapkan di Puskesmas
pelaksanakan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan
kewaspadaan standar
1) Bukti MOU dengan pihak ketiga

Wwancara Penggalian
informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan
kepada karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien seperti penyediaan media
edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika
ada Wwancara
Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
Pengamatan surveior terhadap tersedianya

perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
1) Dokumen audit kebersihan tangan

2) Dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
informasi terkait pelaksanaan evaluasi
kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien

untuk mencegah terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk
mencegah terjadinya transmisi
Pengamatan surveior terhadap proses
pemisahan pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi
dan penerapan prosedur pelayanan untuk
mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan
pasien dan penerapan prosedur pelayanan
untuk mencegah terjadinya transmisi
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan

kewaspadaan berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan
evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.
informasi terkait proses pengumpulan data
outbreak kepada petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di

Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
REKAPITULASI CAPAIAN
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB
1 BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
TANGGAL PENILAIAN MANDIRI: ..............

KEPALA PUSKESMAS: …..................
NAMA LENGKAP
PAIAN
muncul otomatis.
TOTAL SKOR SKOR CAPAIAN

MAKSIMUM E.P
Err:509 Err:509 Err:509

0 940 0
0 410 0
0 340 0
0 560 0
Err:509 Err:509 Err:509

5a. KMKP - Standar Akreditasi Puskesmas - Kepdirjen 48712023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5a. KMKP - Standar Akreditasi Puskesmas - Kepdirjen 48712023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

.b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1) Ada SK tentang Jenis-jenis Lakukan dan dokumentasikan

.d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) 1) Terdapat Rencana usulan

f Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1). Rencana Pelelaksanaan

g Apabila ada perubahan kebijakan 1) Rencana Lima tahunan

1.1.2.b Dilakukan sosialisasi tentang hak 1) SK ttg Media Komunikasi dan

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

1.2.1.b Ditetapkan Kode etik perilaku yang 1) SK tentang Penetapan Kode

1.2.4.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan

1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1.2.5.a PKM mempunyai prosedur 1. SOP tentang

1.2.5.b Dilaksanakan pelaporan apabila 1. Bukti pelaporan dilema etik.

1.2.5.c Terdapat bukti bahwa pimpinan 1) Bukti dukungan kepala

1.3.1.b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta

1.3.1.c Dilakukan upaya untuk pemenuhan 1. Bukti upaya

1.3.2.b Ditetapkan indikator penilaian 1). SK tentang Penetapan

1.3.2.e Dilakukan pengumpulan data 1) Kerangka acuan kegiatan survei

1.3.3.b Ada dukungan dari manajemen bagi 1. RUK yang mencantumkan

penggalian informasi terkait

1.3.5.b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi pelaksanaan

1.3.6.b sDilakukan pemeriksaa kesehatan 1. RUK dan RPK yang

1.3.6.c Ada program dan pelaksanaan 1) RUK dan RPK yang

1.4.1.b Puskesmas menyediakan akses yang Pengamatan surveior terhadap

1.4.2.d Dilakukan pemantauan terhadap 1) Dokumen ICRA bangunan (jika

1.4.3.b Dilaksanakan manajemen B3 dan 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di

penggalian informasi terkait

1.4.3.c Tersedia IPAL sesuai dengan 1) Izin IPAL

1.4.4.c Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi

1.4.4.d Dilakukan perbaikan terhadap 1) Bukti rencana perbaikan

1.4.5.b Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1) Bukti pelaksanaan

1.4.5.d Ditetapkan kebijakan larangan 1) SK tentang larangan merokok

penggalian informasi terkait

penggalian informasi tentang

1.4.8.b Dilaksanakan pemenuhan 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan

1.6.1.f Hasil pengawasan, pengendalian 1. Dokumen PKP

1.6.2.c Dilakukan tindak lanjut terhadap 1) Bukti tindak lanjut perbaikan

penggalian informasi tentang

1.6.3.d Tindak lanjut dilakukan terhadap 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Wawancara Kepala Puskesmas, PJ

1.6.3.f Rekomendasi hasil pertemuan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Wawancara TPCB dinas kesehatan

BAB II UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1 II 2.1 Perencanaan Terpadu 2.1.1 Perencanaan Pelayanan 2..1.1.a

2.2.2 Penanggung jawab UKM, 2.2.2.a

2.3. Penggerakan dan pelaksanaan 2.3.1 Dilakukan Komunikasi dan 2.3.1.a

2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan 2.4.1 PJ UKM, Koordinator 2.4.1.a

2.5.2 Intervensi Lanjut 2.5.2.a

2.5.3 Pelaksanaan Gerakan 2.5.3.a

2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial. 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.1.a

2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.3.a

2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.4.a

2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan 2.6.5.a

2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan 2.8.2.a

2.8.3 Kapus dan PJ UKM 2.8.3.a

2.8.4 Penilaian kinerja terhadap 2.8.4.a

Tersedia Rencana Usulan 10 0 1. RUK yang menunjukkan hasil

Dilakukan evaluasi dan tindak 10 0 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

Tersedia RPK bulanan untuk 10 0 RPKB masing-masing pelayanan

Tersedia Kerangka Acuan 10 0 KAK sesuai dengan kegiatan di

Jika terjadi perubahan rencana 10 0 RPK Perubahan jika ada

Jadwal pelaksanaan kegiatan 10 0 Bukti dilakukan penyampaian

Dilakukan identifikasi terhadap 10 0 Bukti hasil identifikasi umpan

Hasil identifikasi umpan balik 10 0 1. Bukti hasil analisis berdasarkan