KELENGKAPAN DATA DUKUNG DAK NONFISIK BIDANG KESEHATAN TA 2024

No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung

BOK Provinsi
1 Penurunan AKI dan AKB Surveilans dan Tata Pertemuan evaluasi lintas sektor Kesehatan Ibu dan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
dan Percepatan Laksana Anak termasuk masalah gizi (weight faltering, gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Perbaikan Gizi underweight, gizi kurang, gizi buruk, stunting) dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
Rapat evaluasi semesteran kematian ibu dan anak 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
AMPSR (Audit Maternal Perinatal Surveilans dan yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
Respons) ditandatangani oleh Kadinkes
Rapat Pembentukan dan Evaluasi Jejaring, skrining 3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
layak hamil, ANC dan stunting ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
2 Upaya deteksi dini, Pembinaan Advokasi, Bimbingan teknis dan evaluasi 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
preventif dan respons Penyelenggaraan penyelenggaraan laboratorium kesehatan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
penyakit Laboratorium Kesehatan masyarakat dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
Masyarakat 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen
Upaya deteksi dini, Pengiriman dan pemerikasaan spesimen ke
preventif dan respons laboratorium rujukan nasional/regional (Surveilans
penyakit rutin, sentinel, dan dugaan penyakit potensial
KLB/Wabah/Penyakit Infeksi Emerging/penyakit
tidak lazim, media lingkungan, sampel PD3I, sampel
ILI SARI) serta pengembalian spesimen carier
Verifikasi sinyal/Penyelidikan Epidemiologi
(PE)/pelacakan kontak penyakit berpotensi KLB atau
Wabah/penyakit tidak lazim/investigasi kasus KIPI,
serta PE penyakit menular lainnya, PD3I, keracunan
makanan dan penyehatan lingkungan
3 Kefarmasian dan BMHP Pengadaan Obat Program Pengadaan Obat Program Gizi
Pengadaan Obat Program Kesehatan Ibu dan Anak
Distribusi Obat dan BMHP Distribusi Obat dan BMHP Provinsi
Provinsi
BOK Kabupaten/Kota
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Provinsi ditandatangani Kadinkes Provinsi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. RKO
4. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
5. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
6. Berita acara hasil desk kebutuhan obat program (Emonev obat)
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah dan/atau standar biaya distribusi lainnya
4. Data Jumlah Kabupaten/Kota, Lokasi Kabupaten/Kota dan total
frekuensi distribusi dalam 1 tahun
5. Realisasi Distribusi 2 tahun terakhir (Pengecualian provinsi
baru dan mempertimbangkan provinsi induk pemekaran)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
1 Penurunan AKI-AKB Pendampingan puskesmas
dan Perbaikan Gizi dan FKTP dalam pelayanan
Masyarakat KIA, kegawatdaruratan,
dan sistem rujukan
maternal dan neonatal
Surveilans dan Tata laksana
Kesehatan Ibu dan Anak
Tempat Tunggu Kelahiran
(TTK)
Transport Rujukan
Pelayanan Ibu Melahirkan
Penguatan Posyandu dan
UKBM lainnya
2 Upaya deteksi dini, Upaya deteksi dini,
preventif dan respons preventif dan respons
penyakit penyakit
Komponen
Pendampingan Tim Ahli (SpA & SPOG) ke puskesmas
dan FKTP lainnya dalam pelayanan KIA,
kegawatdaruratan, dan sistem rujukan maternal dan
neonatal
Audit kasus kematian ibu dan anak
Pertemuan evaluasi intervensi spesifik stunting
Supervisi layanan dan program KIA dan Gizi dan
dalam pengelolaan Posyandu
Rapat Pembentukan dan Evaluasi Jejaring skrining
layak hamil, ANC dan stunting
Tempat Tunggu Kelahiran (TTK)
Transport Rujukan Pelayanan Ibu Melahirkan
Penyediaan media KIE untuk posyandu/alat bantu
Kader
Advokasi, koordinasi dan Bintek kelompok kerja
operasional posyandu, Puskesmas, Camat, PKK, dan
mitra dalam pengelolaan Posyandu Prima dan
Posyandu dalam transformasi layanan primer
Investigasi Kasus KIPI di masyarakat
Rapat koordinasi dan evaluasi pelaksanaan deteksi
dini, preventif, dan respon penyakit tingkat
Kab/Kota (Melibatkan : Semua puskesmas, Camat
terpilih, Lintas Sektor di Kab/Kota, Lintas Program
kesmas, Yankes, Farmalkes, SDM)
Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/
Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi
KLB/Wabah/keracunan pangan, media lingkungan
dan Penyakit Infeksi Emerging
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Penyehatan lingkungan
Biaya pemeriksaan skrining
hipotiroid kongenital (SHK)
Penguatan surveilans
berbasis Laboratorium
Kesehatan Masyarakat
3 Upaya Gerakan Pembinaan Pelaksanaan
Masyarakat Hidup dan Penggerakan
Sehat (Germas) Masyarakat
Komponen Data Dukung
Pengiriman dan pemerikasaan spesimen ke
laboratorium rujukan tingkat Kab/Kota atau tingkat
provinsi (Surveilans rutin, sentinel, dan dugaan
penyakit potensial KLB/Wabah/Penyakit Infeksi
Emerging/penyakit yang tidak lazim, media
lingkungan, sampel PD3I, sampel ILI SARI, SHK) serta
pengembalian spesimen carier
Pembiayaan jasa pengangkutan dan pengolahan
limbah medis dan B3 dari fasyankes ke pengelola
berizin
Pemeriksaan Sampel ke Lab Rujukan SHK
Orientasi penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan
Masyarakat
Advokasi, Bimbingan teknis dan evaluasi
penyelenggaraan laboratorium kesehatan
masyarakat
Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting, Aksi Bergizi, 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Bumil Sehat, Aktifkan Posyandu, Vaksinasi bersama gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Mitra/kelompok Masyarakat dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
Pelaksanaan Gerakan Kebugaran Jasmani 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Pelaksanaan Gerakan Pengendalian Penyakit yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
Prioritas (Kardiovaskuler, kanker, Jantung, Stroke, ditandatangani oleh Kadinkes
Uronefrologi dan KIA) 3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
Penggerakan Masyarakat dalam Upaya Promosi
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Kesehatan Jiwa dan Napza bagi remaja
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Penguatan Upaya Kesehatan Usia Produktif dan
Lansia tk Kab/Kota:
1. Kesehatan Reproduksi Catin dan KB bagi LP/LS,
Organisasi Profesi, LSM/NGO
2. Kesehatan lansia bagi LP/LS, rumah sakit rujukan,
LSM/NGO
Pembinaan dan Supervisi dalam rangka Pelayanan
Inklusi Disabilitas terintegrasi Posyandu terintegrasi,
Kesehatan Reproduksi dan Skrinning Kesehatan
Kerja
Orientasi Upaya Promotif dan Preventif Kesehatan
Jiwa bagi Petugas Puskesmas
Pertemuan koordinasi mitra dalam rangka
mendukung pelaksanaan Germas
Pembinaan Penyelenggaraan Skrining Kesehatan
Jiwa
Implementasi Kurikulum Advokasi Satuan Pendidikan Kesehatan di Daerah
Kesehatan Di Satuan (OPD Tingkat Provinsi Terkait, Mitra Potensial,
Pendidikan Organisasi Profesi Kesehatan & Pendidikan)
4 Penguatan koordinasi Penguatan Puskesmas Pendampingan pelaksanaan ILP 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
tata kelola UKM dalam pelaksanaan ILP gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Sekunder Persiapan pelaksanaan ILP dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
Persiapan dan evaluasi Persiapan BLUD Puskesmas (untuk Puskesmas yang ditandatangani oleh Kadinkes
BLUD Puskesmas belum BLUD) 3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
Koordinasi lintas sektor Rapat Koordinasi Bidang Kesmas (1 kali setahun)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pendampingan, pembinaan, dan koordinasi LS/LP 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Prioritas (HIV AIDS, TBC, Malaria, NTDs) serta Faktor dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
risiko dan Penyakit Tidak Menular Prioritas 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
(Diabetes Melitus, Hipertensi, gangguan jantung, yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
stroke, kanker leher rahim, kanker payudara, kanker ditandatangani oleh Kadinkes
paru, kanker usus, PPOK, Thalasemia), Upaya
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
Berhenti Merokok, serta Imunisasi dan penyehatan
lingkungan ke Puskesmas
5 Dukungan Akreditasi RS Survei Akreditasi RS D Survei Akreditasi RS D Pratama 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
D Pratama Pratama gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat Komitmen (Surat pernyataan Pimpinan Daerah / Direktur
Rumah Sakit yang menyatakan bahwa RS akan melakukan
proses akreditasi paling lambat tahun 2024)
4. Surat Usul(Surat usulan permohonan anggaran yang ditanda
tangan pimpinan daerah (Kepala Dinas Kesehatan)
6 Dukungan Mutu dan Survei Akreditasi Survei Akreditasi Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Akreditasi FKTP Puskesmas gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan Kepala Dinas Kab/ Kota bahwa Puskemas
menjadi lokus DAK Non Fisik TA 2024
4. Surat izin berusaha dan sudah teregistrasi di Kementrian
Kesehatan
5. Kepala Puskemas memiliki latar belakang pendidikan bidang
kesehatan paling rendah S1 Kesehatan, dikecualikan bagi
daerah terpencil dan sangat terpencil dapat dijabat oleh
pejabat fungsional tenaga kesehatan dengan tingkat
pendidikan paling rendah D3
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
6. Bukti pengisian ASPAK yang telah terupdate 100% dan sudah
divalidasi 100% dan bagi pemenuhan SPA minimal 60% bagi
lokus survei akreditasi
7. Tenaga medis dan tenaga kesehatan memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku
8. Tenaga medis memiliki Surat Izin Praktik (SIP)yang masih
berlaku
9. Memiliki dokter umum (bagi puskemas yang akan
re-akreditasi)
10. Telah melakukan pelaporan INM dan IKP melalui aplikasi mutu
fasyankes
11. Roadmap Puskesmas yang akan disurvei tahun 2022 - 2024,
disertai keterangan pada masing - masing puskesmas meliputi :
a. Jenis survei (perdana dan terakreditasi)
b. Status akreditasi terakhir (untuk puskemas yang sudah
terakreditasi)
c. Masa berlaku sertifikat (untuk usulan survei reakreditasi)
d. target kelulusan akreditasi (untuk masing - masing
puskemas)
e. Sumber pembiayaan
7 Kefarmasian dan BMHP Pengadaan BHP P2P Pengadaan Bahan Pemeriksaan Malaria 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Laporan stok bahan pemeriksaan malaria di gudang/instalasi
farmasi Kab/kota dan Puskesmas
5. Daftar Rencana Distribusi
6. Referensi Harga (e-Katalog)
7. Spesifikasi Bahan Pemeriksaan Malaria
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pengadaan Kartrid TCM 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Telaah Kadinkes Kab/Kota tentang analisa kebutuhan Kartrid
TCM penunjang pemeriksaan TBC
5. Surat pernyataan Kadinkes Kab/Kota tentang ketersediaan
SDM di Fasyankes (Analis laboratorium dan pengelola program
TBC) yang sudah dilatih terkait manajemen alat (Alur
pemeriksaan, operasional, pencatatan pelaporan).
6. Sisa stok kartrid TCM TB saat ini dan perkiraan akhir 2023.
7. Laporan utilisasi TCM per fasyankes (RS/Puskesmas) tahun
2022 dan Triwulan I tahun 2023.
8. Target pemeriksaan kasus TBC menggunakan TCM tahun 2024
per fasyankes/puskesmas.
9. Rencana distribusi.
10. Referensi harga ecatalog.
11. Spesifikasi kartrid TCM
Pengadaan Larvasida Malaria 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Laporan Stok Larvasida Malaria di Gudang/Instalasi Farmasi
Kab/kota dan Puskesmas
5. Daftar rencana distribusi
6. Referensi harga (e-Katalog)
7. Spesifikasi larvasida Malaria
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pengadaan RDT Combo Malaria 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Laporan Stok RDT (combo) Malaria di gudang/instalasi farmasi
kab/kota dan Puskesmas
5. Daftar rencana distribusi
6. Referensi harga (e-Katalog)
7. Spesifikasi barang RDT (combo) Malaria
Pengadaan reagen sanitarian kit 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Telaah kadinkes kako tentang analisa kebutuhan reagen
sanitarian kit
5. Surat pernyataan kadinkes kako tentang ketersediaan SDM di
puskesmas (petugas sanitarian atau TSL) yang sudah dilatih
terkait Pengawasan Kualitas Lingkungan
6. Inventarisasi sanitarian kit seluruh puskesmas yang disertai
tipe alat, kondisi alat, sumber pembiayaan pengadaan dan
tahun pengadaannya
7. Sisa stok reagen sanitarian kit saat ini dan perkiraan akhir 2023
8. Laporan utilisasi sanitarian kit per puskesmas tahun 2022 dan
triwulan I 2023
9. Target pengawasan kualitas lingkungan tahun 2024
10. Rencana distribusi reagen tiap puskemas
11. Referensi e-catalog
12. Spesifikasi reagen sanitarian kit
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
13. Surat Pernyataan Dukungan Operasional untuk Pembiayaan
Kalibrasi Sanitarian Kit
14. Surat Pernyataan Melakukan Pengadaan Reagen di TW 1
Pengadaan Rapid HIV dan Sifilis untuk Skrining 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Bumil gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Laporan capaian pemeriksaan tahun 2022, target pemeriksaan
bumil tahun 2024 dan distribusi Tahun 2024 per layanan.
5. Rincian target pemeriksaan bumil.
6. Referensi harga E-katalog
7. Spesifikasi
Pengadaan BMHP PKD Pengadaan BMHP PKD 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes.
TOR harus mencantumkan jumlah sasaran deteksi dini
berdasarkan surat dari Ditjen P2P dan/atau Ditjen Kesmas.
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. RKBMHP
4. Alokasi anggaran pengadaan BMHP yang bersumber selain dari
DAK
5. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
6. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
Pengadaan BMHP Thermal paper untuk EKG dan Gel 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
untuk EKG gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen
Pengadaan BMHP Gula darah
Pengadaan Reagen Profil Lipid
Pengadaan BMHP pemeriksaan IVA
Data Dukung
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Referensi harga e-catalog
5. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan Kadinkes
6. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Referensi harga e-catalog
5. Laporan stok tandatangan Kadinkes
6. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Referensi Harga
5. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan Kadinkes
6. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pagu BOK Kab/Kota ditandatangani Kadinkes Kab/Kota
4. Refensi harga
5. Surat pernyataan ketersediaan SDM tandatangan Kadinkes
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
6. Laporan stok ketersediaan IVA Kit di kab/kota tandatangan
Kadinkes
7. Daftar distribusi BMHP tandatangan Kadinkes
Pengadaan BMHP SHK
Pengadaan Obat PKD Pengadaan Obat PKD 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Rencana Kebutuhan Obat (RKO)
4. Alokasi anggaran pengadaan obat yang bersumber selain dari
DAK
5. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pekerjaan
6. Surat pernyataan menjamin ketersediaan 18 bulan
Distribusi Obat dan BMHP Distribusi Obat dan BMHP Kabupaten/Kota 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Kabupaten/Kota gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah dan/atau standar biaya distribusi lainnya
4. Data Jumlah Puskesmas, Lokasi Puskesmas dan total frekuensi
distribusi dalam 1 tahun
5. Realisasi Distribusi 2 tahun terakhir
Pembinaan Pelaporan RKO Pembinaan Pelaporan RKO dan Ketersediaan Obat 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
dan Ketersediaan Obat gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Standar Biaya Daerah
4. Data Jumlah Puskesmas, Lokasi Puskesmas dan total frekuensi
distribusi dalam 1 tahun
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
5. Surat Pernyataan Kepatuhan pelaporan ketersediaan obat dan
vaksin (format PPF)
6. Pelaporan ketersediaan obat esensial di Puskesmas, Periode
Juli 2023 (dapat melalui aplikasi E-Monev)
8 Pelayanan Kesehatan Dukungan Pelayanan Pelaksanaan Kegiatan (turun ke lokus) 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Bergerak Kesehatan Bergerak gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat Pernyatan Kepala Daerah melanjutkan pelayanan
Perencanaan (advokasi dan persiapan pelaksanaan kesehatan bergerak (PKB) ditandatangani kepala daerah
PKB) 4. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
6. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
9 Penguatan Kolaborasi Pembinaan Penguatan Pembinaan Penguatan Kolaborasi Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Puskesmas dengan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Klinik Pratama dan dengan Klinik Pratama dan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM) dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes.
TPMD dalam Pelayanan TPMD dalam Pelayanan TOR melampirkan data FKTP (Puskesmas, tempat Praktik
Program Prioritas Program Prioritas (TB, Mandiri Dokter) dalam jumlah data disertai data lengkap
Hipertensi, dan DM) (nama, alamat, masuk wilayah kerja puskemas apa) serta
melampirkan data FKTP lain yang sudah melakukan kolaborasi
dengan puskesmas (jika ada)
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten / kota
tentang pembentukan jejaring integrasi pelayanan kesehatan
di Puskesmas dengan FKTP lain dalam pelaksanaan program
prioritas di Kabupaten / Kota
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
10 Peningkatan kapasitas Pembinaan Mutu Pembinaan Mutu 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Laboratorium gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Kesehatan daerah dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
menuju standar BSL-2 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Eksternal yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
Eksternal ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat Kepala Dinas / Labkes Permohonan Usulan DAK NF TA
2024
4. Ijin berusaha dan registrasi
5. Surat Pernyataan Komitmen Untuk Melakukan Survei
Akreditasi 2024
6. SK PME BBLK
11 Kalibrasi Alat Kesehatan Pengujian dan/atau Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Kalibrasi Alat Kesehatan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
3. Surat pernyataan Kepala Dinas di atas Materai untuk
melaksanakan kalibrasi alat kesehatan di Puskesmas tahun
2024
4. Screenshoot ASPAK hasil pelaksanaan kalibrasi tahun 2023 (bila
sudah) dan bukti kontrak atau penunjukan penyedia kalibrasi
(BPFK/IPFK) berikut jadwal pelaksanaan kalibrasi / surat
pernyataan diatas materai jadwal pelaksanaan kalibrasi tahun
2023 (bila belum)
5. Daftar Puskemas dan alat kesehatan yang dilakukan kalibrasi
6. Surat penawaran dari penyedia kalibrasi (BPFK/IPFK) atau
Screenshoot e-katalog yabg menjadi dasar pembuatan RAB
12 Pelatihan/ Peningkatan Pelatihan Pelayanan Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Kapasitas Tenaga Pengendalian Penyakit Kusta dan Frambusia bagi Pengelola Program gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Kesehatan untuk Topik Kusta dan Frambusia Tingkat Puskesmas dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
Prioritas 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Pelatihan pengelola imunisasi di Puskesmas yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes.
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pelatihan Penyegaran Mikroskopis Malaria RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
Pelatihan Petugas TBC bersertifikasi
Pelatihan surveilans Penyakit yang Dapat Dicegah
dengan Imunisasi (PD3I) bagi Petugas Surveilans di
Puskesmas
Pelatihan Tata laksana Malaria bagi Tenaga Medis di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker
Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Pelatihan Sumber Daya Manusia (SDM) bagi Tenaga
Kesehatan Dalam Upaya Berhenti Merokok (UBM) di
fasilitas pelayanan kesehatan primer
Pelatihan Tenaga Entomologi Malaria Puskesmas
Pelatihan tenaga kesehatan terpadu kesehatan jiwa
Pelatihan penyehatan Pelatihan Pengelola Limbah Fasyankes
lingkungan Pelatihan pengawasan kualitas kesehatan
lingkungan bagi tenaga sanitasi lingkungan
Pelatihan pelayanan Ibu Praktek Lapangan (Kalakarya) MTBS di Tingkat 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Hamil, Balita dan Remaja Puskesmas gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
On the Job training kasus kegawatdaruratan Ibu dan dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
anak bagi dokter, bidan, dan perawat FKTP ke RS 2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Pelatihan Pelayanan ANC dan Penggunaan USG yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
Dasar Obstetri Terbatas melalui Blended Learning ditandatangani oleh Kadinkes
Pelatihan Pelayanan ANC, Persalinan, Nifas dan SHK RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bagi Bidan bersertifikasi
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
Pelatihan edukasi gizi pada 1000 hpk (hari pertama
ditandatangani oleh kepala daerah
kehidupan) dengan metode emo demo bagi petugas
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
kesehatan
ditandatangani kepala daerah
Pelatihan Konseling Menyusui (End User)
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
Pelatihan konseling pemberian makan bayi dan program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
anak Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Pelatihan Gizi Bencana 6. Surat Keterangan data jumlah tenaga kesehatan yang sudah
Pelatihan pelayanan Usia Workshop kesehatan Catin & KB bagi Pemegang mendapatkan pelatihan dan yang belum mendapatkan
Produktif Program, LP/LS, Nakes Prov/Kab/kota pelatihan
Pelatihan pelayanan kontrasepsi bagi dokter dan
bidan di fasilitas pelayanan kesehatan
Pelatihan peningkatan Orientasi Penyelenggaraan ILP bagi petugas
kualitas FKTP puskesmas
Orientasi penyelenggaraan Pustu bagi petugas
Posprim/Poskesdes/Pustu
Workshop Penguatan Kapasitas FKTP melalui 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
pemantauan mutu gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
3. Surat pernyataan Kepala Dinas Kabupaten / Kota yang memuat
bahwa Fasyankes yang menjadi lokus Workshop Penguatan
Kapasitas FKTP melalui pemantauan mutu
4. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bahwa Puskemas
telah teregistrasi di Kementerian Kesehatan
5. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bahwa bersedia
melakukan upaya peningkatan mutu secara kesinambungan
melalui penguatan standar akreditasi Puskesmas dan Klinik,
pengukuran indikator mutu, dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
6. Surat pernyataan kepala dinas kab / kota bersedia melaporkan
hasil pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan insiden
keselamatan pasien (IKP) jenis insiden KTD dan setinel melalui
aplikasi mutu fasyankes sesuai periode yang ditetapkan
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
13 Peningkatan kapasitas Peningkatan kapasitas
Kader Kesehatan untuk Kader Kesehatan untuk
topik prioritas pelayanan pengendalian
penyakit
Peningkatan kapasitas
Kader Kesehatan untuk
pelayanan Ibu Hamil, Balita
dan Remaja
BOK Puskesmas
1 Pemberian Makanan Persiapan pemberian
Tambahan (PMT) makanan tambahan
berbahan pangan lokal berbasis pangan lokal bagi
ibu hamil kek dan balita
gizi kurang tingkat
kab/kota dan puskesmas
Komponen
Pelatihan kader malaria
Pelatihan pemantauan tumbuh kembang bagi kader,
PAUD/ TK/RA
Pelatihan Kompetensi Dasar Kader Posyandu Bagi
Pengelola Kabupaten/Kota + BPMD
Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan
pemberian makanan tambahan berbasis pangan
lokal bagi ibu hamil kek dan balita gizi kurang
tingkat kab/kota dan puskesmas
Data Dukung
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kadinkes
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kadinkes
RAB diketahui oleh Kepala Bapelkes atau instansi lain yang
bersertifikasi
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Penyediaan bahan
makanan tambahan
berbasis pangan lokal bagi
ibu hamil kek dan balita
gizi kurang
2 Penurunan AKI dan AKB Kunjungan lapangan
dan Perbaikan Gizi Pelayanan Kesehatan Ibu
Masyarakat dan Anak
Pelaksanaan Kelas Ibu
(Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu
Balita)
Pelayanan Kesehatan Pada
Anak Usia Sekolah dan
Remaja
Pemantauan Tumbuh
Kembang Balita
Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
Surveilans Kesehatan Gizi
dan KIA
Komponen
Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Balita gizi
kurang
Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil KEK
Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik,
Anemia, Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan
Bayi Balita dengan masalah Gizi
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan,
PNC bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan
Posyandu
Pelaksanaan Kelas ibu balita
Pelaksanaan Kelas ibu hamil
Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk skrining
kesehatan) pada anak usia sekolah dan remaja
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita
dengan masalah gizi dan tumbuh kembang: weight
faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk
rujukan
Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI Eksklusif
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk
Biaya Transport calon pendonor darah untuk
mendukung P4K dari dan/ke UTD
Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan
Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk
pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan
otopsi verbal kematian Ibu dan Bayi/balita
Data Dukung
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
5. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Pelayanan Kesehatan
Reproduksi Bagi Calon
Pengantin, Pasangan Usia
Subur (PUS)
3 Upaya deteksi dini, Deteksi/penemuan
preventif dan respons dini/skrining faktor risiko
penyakit dan Penyakit Tidak
Menular prioritas di
masyarakat
Pelayanan Imunisasi
Penemuan kasus aktif dan
pemantauan pengobatan
penyakit menular, serta
Program Pemberian Obat
Pencegahan Masal (POPM)
Penemuan kasus aktif
penyakit menular
Komponen Data Dukung
Pertemuan validasi dan evaluasi data Gikia
Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik
P2GP dan kesehatan reproduksi,d pencegahan
kekerasan pada perempuan dan anak dan
kesehatan penyandang disabilitas
Pertemuan validasi dan evaluasi data usia produktif
dan lansia
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Penyakit Tidak Menular prioritas di masyarakat gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline
Puskesmas
Terintegrasi dengan Layanan UBM di FKTP
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, WUS, yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
antigen baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI,
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
BLF, crash program, imunisasi tambahan lainnya,
3. Surat pagu BOK Provinsi ditandatangani Kadikes
skrining status imunisasi) di Posyandu/ Sekolah/ Pos
Kabupaten/Kota
Imunisasi Lainnya termasuk Validasi Data Sasaran
dan Cakupan Imunisasi (RCA/ Rapid Convenience
Assessment) dan Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS) Imunisasi
Pemantauan Kasus KIPI
Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk
pencegahan penyakit Filariasis dan Kecacingan, dan
pemantauan minum oralit dan Zink pada balita
diare serta care seeking Pneumonia
Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, dan
PD3I lainnya)
Deteksi Dini HIV dan IMS
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan
Penemuan kasus aktif TBC
Survei vector (DBD,
Malaria dan Leptosprirosis)
dan pengendalian vector
(pengasapan/fogging,
penyemprotan dinding
rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)
Inpeksi kesehatan
lingkungan di Tempat
Pengelolaan Pangan (TPP),
Tempat Fasilitas Umum
(TFU), Sarana Air Minum
(SAM), dan Fasyankes
Komponen Data Dukung
Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi
kunci
Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan pendampingan
minum obat bagi ODHIV
Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) pada
bayi usia 9-12 bulan di masyarakat dan pemantauan
ibu hamil reaktif HbsAg
Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia serta
tatalaksana kontak kasus Kusta Frambusia
Pemantau menelan minum obat dan terapi
pencegahan TBC
Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan
pelacakan kasus mangkir
Pelepasliaran nyamuk Aedes ber Wolbachia
Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar
Leptospirosis
Pengendalian vektor (pengasapan/fogging,
penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN
Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas
Umum, Sarana Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana
Air Minum, Fasyankes
Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah
tangga (SKAMRT)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
Penyelidikan dan respon Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/
kasus atau Kejadian Luar Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah
Biasa (KLB) dan Penyakit Infeksi Emerging

Pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan kader masyarakat dalam

serta pembinaan kader pencegahan penyakit menular
kesehatan dalam
penanggulangan
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam
permasalahan P2P dan
pelaksanaan deteksi dini faktor risiko penyakit tidak
Penyehatan Lingkungan
menular
Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam
pelaksanaan imunisasi dan surveilans PD3I
Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan
untuk implementasi seluruh pilar STBM
Pelaksanaan pencegahan Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian keong
dan pengendalian keong dan hewan penular Schistosomiasis (Surveilans,
dan hewan penular penyemprotan, pemberian obat masal)
Schistosomiasis
4 Insentif UKM Pemberian Insentif UKM Pemberian Insentif UKM bagi Petugas Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Realisasi SPM per bulan tahun 2023
4. SK Daerah tentang keterangan wilayah Puskesmas tahun 2023
5. Jumlah penduduk yang masuk wilayah kerja Puskesmas tahun
2023
6. Data pegawai Puskesmas tahun 2023 (status, pendidikan, dan
jabatan utama dan jabatan tambahan nakes)
No Menu Kegiatan Rincian Menu Kegiatan Komponen Data Dukung
5 Penguatan Kolaborasi Implementasi Penguatan Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Puskesmas dengan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pratama dan TPMD dalam Pelayanan gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Klinik Pratama dan dengan Klinik Pratama dan Program Prioritas (TB, Hipertensi, dan DM). dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
TPMD dalam Pelayanan TPMD dalam Pelayanan Puskesmas.
Program Prioritas Program Prioritas (TB, TOR melampirkan data FKTP lain (Klinik Pratama dan Tempat
Hipertensi, dan DM). Praktik Dokter Mandiri) yang berada di wilayah kerja Puskemas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
6 Manajemen Puskesmas Penguatan Integrasi Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu 1. TOR/KAK (Kerangka Acuan Kegiatan yang menjelaskan
Layanan Primer prima/pustu dan posyandu gambaran umum, tujuan, strategi pencapaian, keluaran, waktu
Transport kunjungan rumah kader posyandu dan tahapan pelaksaan, biaya), ditandatangani oleh Kepala
Langganan SIMPUS Puskesmas
2. RAB (Rincian Anggaran Biaya) sesuai dengan alokasi anggaran
Dukungan internet untuk Dukungan internet untuk pelayanan kesehatan yang tersedia mengikuti standar biaya masukan daerah,
pelayanan kesehatan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Upaya penguatan Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 3. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
perencana melalui Mini Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Lokakarya Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi
4. Surat permohonan usulan kegiatan dan anggaran yang
ditandatangani oleh kepala daerah
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
ditandatangani kepala daerah
6. Surat pernyataan kepala dinas untuk melaporkan capaian
program kesehatan masyarakat melalui aplikasi Komdat
Kesmas dan aplikasi lain yang terintegrasi