KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/10/2023

Kode Rumah Sakit : 8171085 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUMBER HIDUP/ RS GPM AMBON
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001481398301 Nomor SEP : 2501R0021023V000639

Nomor Rekam Medis : 06.39.70 Tanggal Masuk : 11/10/2023
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 12/10/2023
Umur Hari : 12537 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 14/06/1989 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O03.4 Spontaneous abortion, incomplete, without complication

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 69.02 Dilation and curettage following delivery or abortion

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) Rp 3,204,300.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,204,300.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 2,403,225.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-10-12 12:11:12 Lembar 1 / 1