BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : ......../BA Pembukaan Penawaran/....../20......

Pada hari ini………………… tanggal…………….. bulan……………… tahun………………

bertempat di………………………………………………………. telah melaksanakan rapat
pembukaan dan penawaran untuk pekerjaan ……………….……………………………………
Rapat dibuka pukul………………………..oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :

 Ketua Satlak
 Koordinator KKM
 Ketua KP-SPAMS
 Kader AMPL
 Tokoh Masyarakat
 Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat
 Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
 Para peserta calon Penyedia Barang/Jasa yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Penyedia barang/jasa : ……………….…… Nilai Penawaran Rp ...…………..
b. Penyedia barang/jasa : ……………………. Nilai Penawaran Rp ...…………..
c. Penyedia barang/jasa : ……………….…… Nilai Penawaran Rp ...…………..

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No. Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

1. Penerimaan Penawaran Peserta yang memasukan Penawaran sebanyak

………………………………
Tidak ada keterlambatan atau penarikan penawaran yang
telah diterima oleh Tim Pengadaan.

2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul

……….s/d………………, tanggal ………………….

Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak ………………….

Checklist Kelengkapan Administrasi Surat Penawaran yang

dibuka, dapat dilihat pada Lampiran 1 Berita Acara ini.

Tidak ada peserta (calon penyedia barang/jasa) yang hadir

pada pembukaan penawaran/Peserta (calon penyedia
barang/jasa) keberatan dengan proses dan prosedur
pengadaan ini
.
Pada akhir acara sekali lagi ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa membacakan nama dan
jumlah penawaran dari peserta (calon penyedia barang/jasa) yang masuk dihadapan
seluruh peserta yang hadir.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa pada pukul………………

Demikian Berita Acara pembukaan penawaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga),
ditandatangani oleh Tim Pengadaan Barang/Jasa dan 2 (dua) wakil dari Masyarakat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

WAKIL DARI MASYARAKAT

Ketua Satlak/Koordinator KKM/Ketua KP-SPAMS/Kader AMPL/Tokoh Masyarakat

Nama :…………………………… Nama :………………………

Jabatan :…………………………. Jabatan :………………………….

Tandatangan : Tandatangan :
 LAMPIRAN 1-CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI SURAT PENAWARAN

Program : Pamsimas III, Tahun Anggaran ………….

No Pekerjaan : Des S Ma Otoris Rincia Doku Doku Doku Daftar Dan
. ……………… krip ur sa asi n men men men Penga lain-lain
……………… si / at ber Penan Pena Legali Keua Tekni laman sebagai
………………. Na P lak datan waran tas ngan s pekerj mana
ma e u gan (RAB) (Akte, (mis: (mis: aan dipersya
Tok n pe Surat SIUP Nerac Brosu sejeni ratkan
o, a na Pena dan a, r, s dalam
Pen w wa waran lain- NPWP Sampl (deng Surat
yedi ar ran lain dll) e an Permint
a a Materi lampir aan
Bar n al dan an Penawar
ang lain- Kontr an
/Jas lain aknya
a )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Catatan : √ Terlampir
:- Tidak Terlampir

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.
 DAFTAR PENAWARAN DAN PERINGKAT/RANKING
(HASIL KOREKSI ARITMATIK)

No. Nama Perusahaan/ Penawaran Keterangan

Penyedia Barang/Jasa Nilai Penawaran Nilai Penawaran Terkoreksi
(RAB Lampiran Surat (Hasil Koreksi Aritmatik)
Penawaran)
Nilai Penawaran Ranking / Nilai Ranking
(Rp) Peringkat Penawaran Peringkat
Terkoreksi setelah
(Rp) Koreksi

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.
 BERITA ACARA
EVALUASI PENAWARAN DAN PENETAPAN PEMENANG
Nomor : ......../BA Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang/...../20.....

Pada hari ini………….. tanggal………….. bulan……………… tahun……………… bertempat

di…………………………….telah melaksanakan rapat evaluasi penawaran dan penetapan
pemenang untuk pekerjaan .……………………………………
Rapat dibuka pukul………………………..oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan
Barang/Jasa.
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No. Agenda Kegiatan. Hasil Kesepakatan

1. Penilaian/Evaluasi Evaluasi Penawaran mencakup 3 (tiga) aspek penilaian, yaitu:

Penawaran (Rangking (1). Evaluasi Administrasi.
Penawaran) tanggal: (2). Evaluasi Teknis.
…… s/d………….. (3). Evaluasi Kemampuan Keuangan (jika diperlukan).
20.... Berdasarkan hasil evaluasi penilaian penawaran dan koreksi
Aritmatika (Koreksi Perkalian, Pengurangan dan Perjumlahan,
jika ada), maka diperoleh ranking calon penyedia barang/jasa
sebagai berikut:
(1). Ranking 1, ………………………..,
Nilai Penawaran Rp……………………..
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. ………………………
(2). Ranking 2, ………………………..,
Nilai Penawaran Rp……………………..
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. ………………………
(3). Ranking 3, ………………………..,
Nilai Penawaran Rp……………………..
Nilai Penawaran Terkoreksi Rp. ………………………
Detail hasil evaluasi dan koreksi Aritmatika sebagaimana
terlampir dalam Berita Acara ini

2. Klarifikasi Klarifikasi dilakukan untuk memastikan terhadap (1). Nilai

Penawaran Terkoreksi (2). Spesifikasi Teknis dan (3). Jadwal
Pengiriman Barang atau Jadwal Pelaksanaan [untuk
pengadaan jasa], dan lain-lain
Berita Acara Klarifikasi terlampir dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara Evaluasi dan Penetapan
Pemenang ini.

3. Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran yang masuk

maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Penyedia barang/jasa/Kontraktor……………………..
dengan harga penawaran terkoreksi sebesar Rp
…………………………. Selanjutnya Pemenang segera
melakukan perjanjian kerja dengan pihak Satlak Pamsimas
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa pada pukul……………….

Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua), ditandatangani oleh Tim Pengadaan Barang/Jasa untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.
 BERITA ACARA KLARIFIKASI
Nomor : ........./BA Klarifikasi/......../20......

Pada hari ini …………….tanggal ……….. bulan .......................... tahun ...........,

………………………………….. bertempat di ..........................., telah melaksanakan rapat
klarifikasi untuk pekerjaan …………………… berdasarkan surat undangan dari Tim
Pengadaan Barang/jasa No. …………………………….. ……. Tanggal …………………

Rapat dibuka pukul ..................... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang
dihadiri oleh:
a. Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
b. Calon Penyedia Barang/Penyedia Jasa.

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No. Agenda Kegiatan. Hasil Kesepakatan

1 Materi Klarifikasi Materi yang diklarifikasi meliputi:

1. Nilai Penawaran Terkoreksi.

2. Spesifikasi Teknis

3. Jadwal Pengiriman Barang atau Jadwal Pelaksanaan

(untuk pengadaan Jasa).

4. Bentuk pengiriman digulung atau batang standar [contoh

untuk pipa PE), dan lain-lain

2 Kesepakatan Berdasarkan hasil klarifikasi terhadap Toko/Penyedia

Klarifikasi barang/jasa/Kontraktor………………………………….…..
[ranking ……..
ini disepakati sebagai berikut:

1. Nilai Penawaran terkoreksi sebesar

Rp ………………………….

2. Spesifikasi Teknis ………………………………………….

sebagaimana Brosur/Detail keterangan terlampir.

3. Jadwal Pengiriman Barang atau Jadual Pelaksanaan

(untuk pengadaan Jasa)………...……………………
sebagaimana jadwal terlampir.

4. Bentuk pengiriman sampai ke lokasi, digulung atau

batang standar [contoh untuk pipa PE], dan lain-lain
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa (Bahan/Alat/Pekerjaan)
pada pukul…………………………….

Demikian Berita Acara klarifikasi ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim
Pengadaan dan dari calon Penyedia barang/jasa untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.
 BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
Nomor : ......../BA Klarifikasi dan Negosiasi/....../20...

Pada hari ini …… …….tanggal ………………………….…….. bulan .............................

tahun .........................................................................., bertempat di .......................,
telah melaksanakan rapat klarifikasi, negosiasi biaya dan penetapan pemenang untuk
pekerjaan ……………
Rapat dibuka pukul ............................... oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa,
yang dihadiri oleh:
1. Ketua Satlak
2. Koordinator KKM
3. Ketua KP-SPAMS
4. Kader AMPL
5. Tokoh Masyarakat
6. Konsultan Kabupaten/Fasilitator Masyarakat
7. Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
8. Calon Penyedia barang/jasa Barang/Penyedia Jasa yang telah diundang;
9. Konsultan Kabupaten/Fasilitator masyarakat.

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan. Hasil Kesepakatan

1. Penerimaan Penawaran Penawaran dari :…………………………………

2. Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan pukul ……

3. Klarifikasi Penawaran Hal-hal yang diklarifikasi meliputi:

1. Penilaian atas keabsahan administrasi surat penawaran
dan lampirannya.
2. Penilaian kesesuaiaan proposal teknik yang
dipersyaratkan (meliputi; Spesifikasi, Tenaga Teknis,
Peralatan, Waktu Pelaksanaan dan lain-lain),
sebagaimana terlampir.
Dari hasil klarifikasi tersebut, maka Tim Pengadaan
berkesimpulan : memenuhi/tidak memenuhi persyaratan.

4 Negosiasi Biaya Dari hasil negosiasi Tim Pengadaan menyimpulkan;

disepakati harga untuk pelaksanaan
pekerjaan …………………………….,
adalah sebagai berikut:

Harga Penawaran : Rp. ..................

Harga Setelah Negosiasi/Terkoreksi : Rp. ..................

5. Penetepan Pemenang Berdasarkan hasil klarifikasi dan negosiasi penawaran yang

masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Penyedia barang/jasa/ Kontraktor……………………..
dengan harga setelah negosiasi sebesar Rp
 ………………………….
Selanjutnya Pemenang segera melakukan perjanjian kerja
dengan pihak Satlak Pamsimas.

Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris Tim Pengadaan Barang/Jasa (Bahan/Alat/Pekerjaan)

pada pukul…………………………….

Demikian Berita Acara pembukaan, klarifikasi-negosiasi dan penetapan pemenang ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan dari calon Penyedia
barang/jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

No. Satlak Nama Kedudukan dalam Tanda tangan
PAMSIMAS Tim
1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

2 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

WAKIL DARI CALON PENYEDIA BARANG/JASA

Toko/Penyedia barang/jasa ………………………………..

Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………….

Tanda tangan : ……………………….………