SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Silaturrahmi
NIK : 1671024705810006
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang/ 7 Mei 1981
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. H Faqih Usman Rt019 Rw004 Kel Satu Ulu Kecamatan Seberang ulu satu
Palembang

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada
Pancasila, Undang-Undang dasar 1945, dan Negara kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara kesatuan Republik Indonesiadan satuan kerja/unit
kerja di lingkungan Pemerintah Kota Palembang;
9. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh
Kepolisian Negara Indonesia;
10. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status
badan hukumnya;
11. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
12. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaraan seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi
Calon ASN sebelumnya; dan
13. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan
penetapan NIP/NI PPPK.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Palembang, 5 Oktober 2023

Hormat Saya

Silaturrahmi