Formulir Pelaksanaan Pengecekan Kesehatan Lansia

Kinematika 16
A. Identitas Pasien

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Tanda Vital

Tekanan darah :
Denyut Nadi :
Suhu :
Pernapasan :

C. Senior Fitness Test

A. Back Stratch Test

Pelaksanaan:

- Tes Romberg dilakukan dengan meminta pasien

berdiri membelakangi mahasiswa. Minta klien
untuk melakukan Gerakan seperti gambar
disamping
- Ukur kedua ujung jari dengan mitline dan tulis
hasil pada tabel

No Jenis Pemeriksaan Nilai

1 Back Stratch Test
 B. Chair Sit and Reach

Pelaksanaan

- Klien duduk di depan kursi, lalu minta klien

untuk mencoba menggapai ujung jari kaki
(kaki diluruskan) dengan menggunakan
tangan.
- Hitung jarak antara ujung kaki dengan
ujung tangan

No Jenis Pemeriksaan Nilai

1 Chair Sit and Reach

C. 30 Chair Sit to Stand Test

Pelaksanaan

- Minta klien duduk di tepi kursi dengan

posisi tangan menyilang di depan dada.
Lalu minta pasien untuk melakukan
Gerakan duduk-berdiri-duduk selama 30
detik
- Hitung jumlah putaran gerak selama 30
detik. (1 putaran : duduk-berdiri-duduk)

No Jenis Pemeriksaan Nilai

1 30 Seconds Chair Sit to Stand Test

D. 2 Minute Step Test

Pelaksanaan

- Minta klien berdiri, lalu arahkan klien untuk

melakukan Gerakan jalan di tempat dengan
lutut minimal 900. Lakukan selama 2 menit
- Hitung setiap langkah kaki kanan lalu
masukkan dalam tabel

No Jenis Pemeriksaan Nilai

1 2 Minute Step Test
D. Edukasi

……………………,…………………………
Klien Mahasiswa Terapis,

(…………………………) (…………………………)