Spirometria http://mymed.ro/spirometria.

html

Testele de functionalitate pulmonara au nceput sa faca parte din examinarile medicale de rutina din pneumologie, medicina ocupationala si medicina sportiva. Rezultatele acestor teste sunt interpretate n relatie cu valorile de referinta si cu limitele considerate normale. Spirometria reprezinta o investigatie paraclinica de mare acuratete si cu valoare predictiva, utilizata n scopul diagnosticarii si clasificarii afectiunii care produce alterarea functiei pulmonare. Bolile pulmonare obstructive pot fi usor diagnosticate cu ajutorul spirometriei, n timp ce diagnosticul afectiunilor restrictive se face dupa corelarea mai multor teste de functionalitate pulmonara, cum sunt pletismografia, metoda dilutiei heliulului sau tehnica respiratiei unice cu azot. Deoarece spirometrul este un instrument practic, usor de transportat, diagnosticul afectiunilor pulmonare obstructive poate fi efectuat si acasa sau n ambulator. Spirometrul electronic a fost conceput n scopul determinarii VEMS (FEV1), CVF (FVC) si VC (volumul curent), acesti parametrii putnd fi transferati pe computer, printr-un port serial. PARAMETRI Pe spirograma pot fi determinati 2 parametri importanti: CV (capacitatea vitala) si VEMS (volumul expirator maxim n prima secunda a unui expir fortat care urmeaza unui inspir fortat). CV se masoara printr-un inspir lent maximal, ce urmeaza unui expir maximal. CVF (capacitatea vitala fortata) reprezinta volumul total de aer rezultat n urma unui expir fortat maximal. IRB (indicele de reactivitate bronsica, indicele Tiffneau) reprezinta raportul dintre VEMS si CVF, exprimat procentual (VEMS/CVF x 100). Valoarea normala a VEMS este cuprinsa ntre 75 si 80% (n prima secunda a unui expir fortat se expira 75-80% din volumul total de are expirat). VC (volumul curent) este cantitatea de aer ce poate fi inspirata si expirata ntr-o respiratie normala. Alti parametrii derivati sunt: FEV 2 (VEM la 2 secunde de la debutul expirului), FEV3 (VEM la 3 secunde de la debutul expirului), PEF (peak expiratory flow - fluxul maxim de

vrf) - da informatii despre ct de rapid poate sa expire pacientul, MVV (maximum expiratory ventilation) masoara cantitatea maxima de aer pe care o poate respira un pacient pe perioada unui minut, CVT (TLC capacitatea pulmonara totala) - masoara cantitatea de aer prezenta n plamna dupa un inspir fortat maximal. INDICATII > detectarea prezentei sau absentei disfunctiei respiratorii sugerate de anamneza, examenul clinic si alte teste diagnstice (radiografia toracica, dozarea gazelor sanguine) > evaluarea unei boli pulmonare cunoscute > evaluarea n timp a functiei pulmonare > evaluarea tratamentului administrat n afectiuni asociate cu tulburarea functiei pulmonare > evaluarea efectelor noxelor profesionale sau de mediu (screeningul indivizilor cu risc de a dezvolta boli pulmonare) > evaluarea riscului unor interventii chirurgicale, ce afecteaza functia pulmonara > evaluarea starii sanatatii generale, naintea nceperii programelor ce implica activitate fizica intensa > monitorizarea efectelor adverse ale anumitor medicamente asociate cu toxicitate pulmonara CONTRAINDICATII Manevrele de inspir si expir fortat, necesare pentru efectuarea spirometriei duc la cresterea presiunilor intracraniene, intratoracice si intraabdominale, asadar exista unele contraindicatii de care medicul va trebui sa tina cont: > hemoptizia > pneumotoraxul > boli cardio-vasculare instabile (infract miocardic recent, hipertensiune necontrolata, tromboembolism pulmonar recent) > anevrisme (cerebrale, aortice) > interventii chirurgicale oftalmologice recente > interventii chirurgicale abdominale sau toracice recente > afectiuni acute care pot afecta corectitudinea efectuarii testului: voma, greata, lesin Pregtirea dinaintea procedurii naintea efectuarii testului, trebuie evitate:

> consumul de alcool, cu 4 ore nainte > mesele grele, cu 2 ore nainte > fumatul, cu o ora nainte > exercitii fizice intense, cu 30 de minute nainte Pacientul va purta o mbracaminte lejera, confortabila, va fi relaxat si va merge la toaleta naintea testului. De asemenea, din punct de vedere clinic, pacientul trebuie sa fie stabil si sa nu prezinte infectii ale tractului respirator. n cazul testelor de reversibilitate, administrarea bronhodilatatoarelor va fi oprita nainte de test, astfel: > beta2 agonisti inhalatori cu durata scurta de actiune, cu 2-4 ore > anticolinergice inhalatoare cu durata scurta de actiune, cu 4-6 ore > beta2 agonisti orali sau inhalatori cu durata lunga de actiune, cu 12-24 ore > anticolinergice inhalatoare cu durata lunga de actiune, cu 24-36 ore > teofilina, cu 12 ore > teofilina SR (sustained release - cu eliberare prelungita), cu 24 ore Calibrarea aparatului Este necesara pentru asigurarea acuratetei nregistrarii debitelor pulmonare, si se va face naintea practicarii fiecarei spirometrii. Spirometrul transportat dintr-o locatie n alta, expus la schimbarile de temperatura, va trebui recalibrat nainte de folosire! Calibrarea spirometrului se va face cu o siringa de 3 L, care ajuta la validarea acuratetei aparatului. O alternativa n scopul controlarii performantelor spirometrului este testarea regulata pe un individ sanatos. Efectuarea spirometriei naintea efectuarii testului propriu-zis, medicul specialist trebuie sa-i explice pacientului procedura si sa se asigure ca acesta a nteles-o. Uneori, poate fi de ajutor mimarea procedurii sau insitarea asupra importantei inspirului amplu si expirului ct mai rapid posibil. De asemenea, medicul se va asigura si n ceea ce priveste existenta contraindicatiilor sau respectarii instructiunilor (oprirea fumatului, bronhodilatatoarelor etc). Se va masura naltimea paceintului n pozitie ortostatica. Daca pacientul nu poate sta n ortostatism sau are deformari ale coloanei vertebrale, naltimea acestuia va fi aproximata dupa masurarea anvergurii (distanta dintre extermitatea degetelor de la cele 2 mini, atunci cnd bratele sunt ridicate n pozitie orzontala). Protezele dentare vor fi scoase, deoarece exista pericolul necarii si perturbarii testului. Pentru evitarea infectiilor prin folosirea spirometrului, se folosesc filtre de unica folosinta si piese bucale.

Se vor introduce datele pacientului n calculator, dupa care se va efectua procedura n sine. Daca pacientul este de alta rasa (nu alb-caucazian), se vor face ajustarile necesare (majoritatea spirometrelor sunt concepute pentru efectuarea acestor modificari, atunci cnd e cazul).Pacientul va sta asezat pe un scaun (n timpul procedurii exista riscul sincopei, iar acesta creste daca pacientul se afla n pozitie ortostatica), cu spatele drept si cu capul n extensie. Se va evita aplecarea capului nainte, deoarece aceasta pozitie ngusteaza caile aeriene superioare. SVC (Slow expiratory vital capacity) - Capacitatea vitala lent Testarea acesteia se va face naintea manevrelor fortate. Etapele procedurii sunt: > 1. Respiratie normala (etapa facultativa) > 2. Exectuarea unui inspir maximal lent > 3. Executarea unui expir maximal lent > 4. Respiratie de repaus Se va astepta cel putin un minut naintea urmatoarei nregistrari. Parametrii ce pot fi masurati prin aceasta procedura sunt: CVL (capacitatea vitala lenta), VER (volumul expirator de rezerva), VIR (volumul inpirator de rezerva), VC (volumul curent), frecventa respiratorie, durata unu ciclu respirator, volumul expirator pe minut. FVC (Forced vital capacity) - Capacitatea vitala fortat Etapele sunt urmatoarele: > 1. Respiratie normala (etapa facultativa) > 2. Exectuarea unui inspir maximal fortat > 3. Executarea unui expir maximal fortat > 4. Executarea unui inspir maximal (facultativ) > 5. Respiratie de repaus Se va astepta cel putin un minut naintea urmatoarei nregistrari. n mod normal, masuratorile sunt egale pentru SVC si FVC, dar n afectiunile pulmonare obstructive, primele masuratori sunt mai mari dect cele fortate. Parametrii masurati prin aceasta procedura sunt: CVF, VEMS, IRB (VEMS/CVF %), PEF, MEF 25-75% (FEF 25-75% - forced expiratory flow). Graficele reprezentative obtinute sunt curba flux-volum si curba volum-timp. Curba flux-volum. Aceasta curba are o forma tipica: punctul maxim este reprezentat de PEF, iar panta descendenta coboara lent pna la intersectarea cu axa orizontala, la FVC. Curba flux-volum este de ajutor n interpretarea rezultatelor

functiei venitaltorii, indicnd prezenta sau absenta obstructiei cailor aeriene, putnd fi folosita pentru diagnostic n primele stadii ale obstructiei. n cazul disfunctiilor obstructive, apare o panta concava n a doua jumatate a curbei, care este cu att mai marcata cu ct creste gradul obstructiei. Aceasta forma este specifica BPCO si celorlalte disfunctii obstructive. n cazul emfizemului sever, n care pierderea elasticitatii cailor aeriene produce colapsul acestora n expirul fortat, va aparea o scadere brusca a fluxului dupa curba n forma de clopot formata de fluxul expirator maxim. n difunctiile restrictive, forma curbei flux-volum este normala, dar exista o reducere a volumului pulmonar, care produce deplasarea punctului de intersectie FVC la stnga, comparativ cu normalul. > MEF 25, 50 si 75%. MEF 25% reprezinta fluxul maxim obtinut cnd 75% din CVF a fost expirata (cnd 25% din CVF a ramas n plamni). MEF 75 reprezinta fluxul maxim obtinut cnd 75% din CVF a ramas n plamni, iar MEF 50% fluxul maxim obtinut cnd plmnul s-a golit la jumatate (50% din CVF a fost expirat). Acesti parametrii sunt utili pentru diagnosticul precoce al afectiunilor obstructive (afectarea cailor aeriene mici). Unele spirometre folosesc un echivalent pentru MEF: FEF (forced expiratory flow). > PEF (peak expiratory flow). Reprezinta fluxul maxim obtinut n urma unui expir maximal fortat. Apare precoce n decursul expirului fortat, n prima zecime de secunda. Este expresia fluxului de aer prin caile aeriene mari Curba volum-timp. La fel ca prima curba, si aceasta are o forma specifica: panta ascendenta este abrupta (3/4 din aer este expirat n prima secunda a expirului), platoul curbei este cuprins ntre 4 si 6 secunde. Interpretare Interpretarea unui test de functionalitate pulmonara trebuie sa se faca n contextul anamnezei si examenului clinic. Aceasta trebuie sa fie conservatoare n ceea ce priveste stabilirea unui diagnostic specific, bazat doar pe valorile anormale ale functie pulmonare. De asemenea, valorile normale vor fi interpretate cu precautie. Interpretarea unei spirometrii consta n observarea valorilor VEMS, CVF si IRB si compararea lor cu valorile de referinta. Se vor face trei nregistrari, iar valorile acestora nu trebuie sa fie modificate cu mai mult de 5%, una fata de cealalta. Se va nregistra procedura cu valorile cele mai mari nregistrate. La un pacient cu functie pulmonara normala, curba volum-timp trebuie sa creasca repede si neted, iar platoul trebuie sa duereze ntre 3 si 4 secunde. Cu cresterea gradului de obstructie, expirarea aerului va fi prelungita, ajungnd pna la 15 secunde. Parametrii spirometrici sunt considerati n limite normale daca: > VEMS, CVF si CV sunt cuprinsi ntre 80 si 120% din valorile de referinta date, pentru o persoana de acelasi sex, vrsta, naltime si rasa > IRB este aproximativ 75% (0,75) sau peste 80% din valoarea de referinta data i) DISFUNCTIA OBSTRUCTIV. n disfunctiile obstructive, parametrii se modifica astfel:

> IRB redus - valori mai mici dect 70%-80% din valorile de referinta > VEMS redus - valori mai mici dect 80% din valorile de referinta > Atunci cnd capacitatea vitala lenta este mai mare dect CVF, se recomanda calcularea raportului VEMS/VC Odata stabilit diagnosticul de disfunctie respiratorie obstructiva, trebuie stabilita severitatea si reversibilitatea obstructiei. Tabelul urmator prezinta gradele de severitate ale reducerii VEMS, n functie de valoarea prezisa: TESTUL DE REVERSIBILITATE Efectuarea testului de reversibilitate este necesara pentru determinarea existentei unei obstructii fixe (ireversibile). Raspunsul la beta-agonisti trebuie sa apara n decurs de 10-15 minute de la inhalarea acestora, iar la anticolinergice n decurs de 30 de minute dupa 4 doze inhalate. De obicei, ca inhalator se foloseste albuterolul sau bromura de ipratropiu. Raspunsul bronhodilatator este un mecanism fiziologic ca implica participarea epiteliului cailor aeriene, nervilor, mediatorilor si muschilor netezi bronsici. Deoarece exista diferente interindividuale n ceea ce priveste raspunsul al administrarea de bronhodilatatoare, n sensul ca un individ poate fi sensibil la un anumit medicament bronhodilatator, iar la celelate nu, testul de reversibilitate va trebui repetat. Obstructia este considerata reversibila daca valoarea VEMS creste cu mai mult de 12% sau 200 ml dupa inhalarea bronhodilatatorului. Unii pacienti cu BPCO prezinta un grad mare de reversibilitate, pe cnd pacientii cunoscuti cu astm bronsic de mult timp, vor prezenta variatii mici ale VEMS, ca raspuns la bronhodiltatoare. Ca o regula generala, spirometria care devine normala dupa administrarea bronhodilatatorului nu indica prezenta BPCO!. IRB va fi masurat la 15-20 minute dupa administrarea bronhodilatatorului. Calcularea reversibilitatii dupa administrarea bronhodilatatorului se face cu formula: % de reversibilitate al VEMS = (VEMS post-bronhodilatator - VEMS pre-bronhodilatator) x 100 / VEMS prebronhodilatator ii) DISFUNCTIA RESTRICTIV. Modificarile caracteristice sunt: > VEMS, CVF si CV reduse la mai putin de 80% din valorile de referinta > IRB normal sau crescut (Peste 80% din valoarea de referinta) > Severitatea restrictiei se bazeaza pe gradul de scadere a CVF O valoare scazuta a CVF poate fi indicatia unei afectiuni restrictive, dar poate aparea si la pacientii cu obstructii severe asociate cu air trapping. Daca spirometria sugereaza prezenta unei disfunctii restrictive, pentru confirmarea diagnosticului se vor face alte teste de functionalitate pulmonara aditionale. iii) DISFUNCTIA MIXT.

Modificarile caracteristice sunt reprezentate de scaderea CVFsi a IRB. Spirometria poate sugera un pattern restrictiv, semnificnd ca dispneea pacientului este cauzata de o boala restrictiva, nu BPCO. n acest caz, pe lnga spirometrie se vor efectua alet teste de functionalitate pulmonara si investigatii. Ventilatia voluntara maxima (MVV - Maximum Volutary Ventilation). Manevra consta n efectuarea de respiratii ample si rapide, pentru o perioada de 12 secunde. n mod normal, MVV este aproximativ egala cu VEMS x 40. Daca VEMS este 3 L, MVV va fi aproximativ 120 L/minut. MVV/VEMSx40 < 0,8 indica o obstructie de cai aeriene mari, o boala neuromusculara (scleroza amiotrofica laterala, miastenia gravis, polimiozita). Daca pacientul este obez, MVV va ncepe sa scada naintea VEMS. Limitele metodei > spirometria depinde de efort, necesita ntelegerea si motivarea subiectului (procedura nu se poate face la copiii mici) > defecte de tehnica (inhalarea inadecvata sau incompleta, efort submaximal n timpul expirului, expir partial pe nas, tuse, nchiderea glotei) > calibrarea proasta a aparatului Factori ce pot afecta testele de functionalitate pulmonar Dintre factorii care produc variatii ale rezultatelor spirometriei pot fi amintiti: tipul instrumentului, postura pacientului, procedura (inclusiv numarul de teste efectuate consecutiv), software-ul, temperatura, altitudinea, efectele ritmului circadian si de anotimp, factorii endocrini, factorii individuali (vrsta, sex, activitate fizica, masa musculara, rasa, alte caracteristici genetice, afectiuni coexistente sau n istoric), factorii de mediu (fumat, ocupatia, poluarea, mediul urban sau rural), statusul economic.