Analisa Mandiri

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS BRINGKONING
Jl. Raden Praseno No. 53 Desa Tlagah – Banyuates. Sampang Kode Pos 69263
Email : bringkoningpuskesmas@gmail.com. Website : https://pkm-bringkoning.sampangkab.go.id
CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES
DESA : MONTOR 1 TANGGAL : 05 April 2023
NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

MANAJEMEN UMUM
1 Register Penyakit √ 1
a. Register JKN √ 1
2 Register Ibu Hamil √ 1
3 Register Bumil Resti √ 1
4 Register Bayi √ 1
5 Register MTBS √ 0
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
8 Kohort Balita √ 1
9 PWS √ 1
10 Register Obat √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
11 Buku Penerimaan dan pengeluaran √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
14 Buku Pengaduan √ 0
15 Buku Harian Petugas √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
20 Uraian Tugas √ 1
21 Alur Pelayanan √ 1
22 Jadwal Kegiatan √ 1
23 Struktur Organisasi √ 1
24 Daftar Pelayanan √ 1
25 Peta wilayah √ 1
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
28 Dokumentasi √ 1
29 KIR √ 0
30 Data Dinding √ 1
31 a. 10 Penyakit Terbanyak √ 1
32 b. Grafik Kunjungan √ 1
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
1 Tempat Tidur Periksa √ 1
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
5 Kursi tunggu panjang √ 1
6 Rak instrument/alat √ 1
7 Rak status pasien/rekam medik √ 1
8 Filling kabinet √ 1
9 Tempat Sampah tertutup/khusus √ 1
10 Komputer Set ( Desktop ) √ 1
11 Penggerus Obat √ 1
12 Blender Obat √ 1
13 Timbangan Obat √ 0
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
16 Kompor Elpiji (Portable) √ 0
17 Lemari Es √ 0
6. Baha n Pakai Habis
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
6 Sarung tangan steril √ 1
7 Betadine √ 1
8 Larutan klorin √ 1
9 Safety box √ 1
10 Alat Kebersihan √ 1
1. Set Peralatan Poliklinik Umum

Nomo Nama Alat Ada Tidak
r
1 Tensimeter, Air Raksa + Manset Anak √
2 Stetoskop √
3 Timbangan Dewasa √
4 Termometer Klinik √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
√ Pulsameter, Alat Ukur Nadi √
√ Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm √
√ Gunting Bedah Standar, Lurus √
√ Gunting Pembalut (Lister) √
√ Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat √
12 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga √
13 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat √
14 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga √
15 Jarum Suntik, Hipodermis (No.02) √
20 Kateter, Karet O. 10 (Nelaton) √
22 Kateter, Logam Untuk Wanita, No.12 √
23 Klem Arteri, Lurus (Kelly) √
24 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar) √
25 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) √
26 Pinset Anatomis, 14,5 cm √
27 Pinset Anatomis, 18 cm √
28 Pinset Anatomis, (untuk specimen) √
29 Pinset Bedah, 14,5 cm √
30 Pinset Bedah, 18 cm √
31 Pisau Cukur Set √
32 Semprit, Gliserin √
33 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc √
37 Sikat Tangan √
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi √
40 Sterilisator (Pemanas Alkohol) √
41 Duk Lubang, Sedang √
42 Sarung Tangan, No. 6 ½ √
43 Sarung Tangan, No. 7 √
45 Baki Logam Tempat Alat Steril √
46 Lampu Senter √
47 Mangkok Untuk Larutan √
48 Meja Instrument/Alat √
49 Silinder Korentang Steril √
50 Standar Waskom, Tunggal √
51 Toples Kapas/Kasa Steril √
52 Torniquet Karet √
53 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm) √
54 Waskom Bengkok √
55 Waskom Cekung √
56 Jarum Suntik, Disposible (No.02) √
60 Disposible Syringe, 1 cc √
64 Pisau Silet √
65 Gunting Benang √
66 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
70 Steek Laken (Sprei Kecil) √
71 Tempat Sampah Bertutup √
72 Termometer For Infant √
73 Air Sound Timer √
74 Gambar Anatomi Mata √
75 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, √
Besar,
76 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen √
77 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator √
78 Pinset Bayonet P.245 √
79 Lampu Spiritus √
80 Aligator Forceps P.247 √
81 Lampu Kepala/Head Lamp √
82
2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

r
1 Partus Set
1. Klem Kelly atau 2 Klem Kocher √
2. Gunting tali pusat √
3. Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet √
4. Kateter Nelaton √
5. Gunting episiotomi √
6. Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ √
7. Sarung tangan DTT/steril √
8. Kapas gulung basah (menggunakan air √
DTT)
9. Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril √
10. Kain bersih atau kering √
2 Hechting set
1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril √
2. Pinset √
3. Pemegang jarum √
4. Jarum jahit tajam √
5. Sarung tangan DTT atau steril √
6. Kain bersih dan kering √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
4 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir
1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut √
2. Penghisap lendir De Lee/bola karet √
penghisap
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk √
4. Lampu 60 watt √
Peralatan Persalinan
1. Apron Plastik tebal √
5 2. Bak Instrumen √
3. Blood Lancet 28 G steril √
4. Autoclick Device (alat penusuk jari) √
5. Bowel Metal √
6. Baby Scale 7 kg + celana √
7. Timbangan Bayi 20 kg √
8. Catgut plain 2.0/3.0 √
9. Nelathon Catheter no 12 steril √
10. Funduscope kayu √
11. Gunting episiotomi 14 cm √
12. Duk steril 60x60 cm √
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul √
14. Gunting tali pusar 16 cm √
15. Kocher lurus 16 cm √
16. Setengah kocher 14 cm √
17. Hb Sahli √
18. Hechting nald GR 12 √
19. Infusion Set Dewasa √
20. Infusion Set Pediatric √
21. IV catheter no 18 G √
22. IV catheter no 18 G untuk bayi √
23. Jarum Disposible 23 G √
24. Wing Needle no 25 dan 27 G √
25. Mucous extractor √
26. Needle Holder Mayo 14 cm √
27. Nierbeken 20 cm √
28. Pinset anatomis 14 cm √
29. Pinset chirurgis 14 cm √
31. Sarung tangan surgical steril ukuran √
6½/7/7½
32. Senter + 3 baterei besar √
33. Sheet plastik √
34. Sikat tangan halus √
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
38. Spuit disposible 1 cc √
39. Stetoscope duplex dewasa √
40. Tas Bidan Kit Mobile √
41. Thermometer digital √
42. Timbangan dewasa √
43. Ukuran pita 150 cm √
44. Selimut bayi √
45. Umbilical cord klem √
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran √
47. Ukuran lengan ibu hamil √
48. Air timer untuk bayi standar UNICEF √
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16 √
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible √
51. Tas Bidan kit √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
6 Stetoscope binoculer √
7 Stetoscope monoculer √
8 Timbangan dewasa √
9 Timbangan bayi √
10 Pengukur panjang bayi √
11 Termometer √
12 Oksigen dengan regulator √
13 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi) √
14 Penghisap lendir √
15 Lampu/sorot √
16 Penghitung nadi √
17 Sterilisator √
18 Bak Instrument dengan tutup √
19 Reflek hammer √
20 Pita pengukur √
21 Plastik penutup instrument steril √
22 Sarung tangan karet untuk mencuci alat √
23 Apron/celemek √
24 Masker √
25 Pengaman mata √
26 Sarung kaki plastik √
27 Infus set √
28 Standar infus √
29 Semprit disposible √
30 Tempat kotoran/sampah √
31 Tempat kain kotor √
32 Tempat plasenta √
33 Pot √
34 Piala ginjal/bengkok √
35 Sikat sabun ditempatnya √
36 Kertas lakmus √
37 Vacum exstraktor set √
38 Semprit glycerin √
39 Gunting verband √
40 Kain pengukur darah √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44
3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

Nomo Uraian Ada Tidak
1 Air mengalir untuk mencuci tangan √
2 Ember untuk menyiapkan larutan klorin √
3 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci √
peralatan
4 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT √
5 Sikat √
6 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat √
7 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup √
8 Cairan desinfektan √
9 Celemek / Apron √
10 Sarung tangan rumah tangga √
11 Pelindung mata / masker √
12 Penutup Kepala √
13 Sepatu karet tertutup √
14 Sabun √
15 Deterjen √
16 Handuk / lap tangan pribadi √
17 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
20 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum √
habis pakai
21 Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang √
terpisah
22 Pembakar sampah atau tempat mengubur sampah atau √
enkapsulasi
4. CHN Kit
Nomor Nama Alat Ada Tidak
1 Tas CHN Kit √
2 Stetoskop Duplek Dewasa √
3 Sphygnomanometer Hg √
4 Pen light √
5 Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm √
6 Alat Pengukur Berat Badan √
7 Termometer √
8 Nierbeken 23 cm √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
11 Kaca Pembesar √
12 Hechting set √
√
5. Bahan Pakai Habis

Nomo Nama Bahan Pakai Habis Ada Tidak
r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
6 Sarung tangan steril √
7 Betadine √
8 Larutan klorin √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN
No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

1 Jenis Obat Bebas √
a. Analgetika √
b. Anti piretik √
c. Anti histamin √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
i. Antibiotika sederhana √
j. Anestesi lokal √
k. Obat keluarga berencana (KB) √
2 Obat Emergency √
a. Ringer Laktat √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √
No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

1 Roborantia √
2 Vaksin √
3 Syok Anafilaktik √
- Adrenalin 1:1000 √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Aminophilin 240 mg/10 ml √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
11 Cairan desinfektan (termasuk Chlorine) √
12 Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir √
√
√
No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

1 Kapas √
2 Kain kasa ,kasa steril dan perban √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
5 Disposible syringe berbagai ukuran √
6 Infus set dan jarum infus √
262
TOTAL NILAI : x 100% = 88,51%
293
Sampang, 05 Januari 2023
Mengetahui
Plt. Kepala UPT dinas Kesehatan
Puskesmas Bringkoning
Dr.ROBIATUL ADAWIYAH
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES MONTOR 2 TANGGAL : 05 APRIL 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 0
9 PWS √ 0
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 0
2 Kain kassa √ 0
3 Kasa steril √ 0
4 Alkohol 70 % √ 0
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
250
TOTAL NILAI : x 100% = 85,32%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : BATIOH TANGGAL : 10 APRIL 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
245
TOTAL NILAI : x 100% = 83,61%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : TEBANAH 2 TANGGAL : 11 APRIL 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
248
TOTAL NILAI : x 100% = 84,64%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : PONKESDES NAGASAREH TANGGAL : 12 APRIL 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
265
TOTAL NILAI : x 100% = 90,44%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES TLAGAH 2 TANGGAL : 13 APRIL 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
245
TOTAL NILAI : x 100% = 83,61%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES NEPA TANGGAL : 12 JUNI 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
249
TOTAL NILAI : x 100% = 84,98%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : PONKESDES TEBANAH TANGGAL : 19 JUNI 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
251
TOTAL NILAI : x 100% = 85,66%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES TLAGAH 1 TANGGAL : 10 JULI 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
25 8
TOTAL NILAI : x 100% = 88,54%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES NAGASAREH 2B TANGGAL : 17 JULI 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
2 49
TOTAL NILAI : x 100% = 84,98%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : PUSTU MONTOR TANGGAL : 07 AGUSTUS 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
260
TOTAL NILAI : x 100% = 88,73%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : PUSTU LAR-LAR TANGGAL : 14 AGUSTUS 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
26 1
TOTAL NILAI : x 100% = 89,07%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES NAGASAREH 2 TANGGAL : 21 AGUSTUS 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
2 Obat Emergency
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
2 40
TOTAL NILAI : x 100% = 81,91%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POLINDES TOLANG TANGGAL : 11 SEPTEMBER 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
23 0
TOTAL NILAI : x 100% = 78,49%
293
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : POSKESDES LAR-LAR TANGGAL : 18 SEPTEMBER 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
DESA : PONKESDES LAR-LAR TANGGAL : 11 SEPTEMBER 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √

.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000
DESA : PUSLING TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2023

MANAJEMEN UMUM
6 Kohort Ibu √ 1
7 Kohort Bayi √ 1
9 PWS √ 1
a. Harian √ 1
b. Bulanan √ 1
barang
12 Buku Tamu √ 1
17 RUK √ 0
18 RPK √ 0
19 POA √ 0
26 SIP √ 1
27 SIK √ 1
29 KIR √ 0
33 c. Grafik PWS
Set Peralatan Umum
2 Almari obat √ 1
3 Meja √ 1
4 Kursi lipat √ 1
14 APD Kerja √ 1
15 Jam/timer √ 1
17 Lemari Es √ 0
1 Kapas √ 1
2 Kain kassa √ 1
3 Kasa steril √ 1
4 Alkohol 70 % √ 1
5 Plester √ 1
7 Betadine √ 1
9 Safety box √ 1

r
2 Stetoskop √
5 Kaca Pembesar √
6 Meteran √
37 Sikat Tangan √
46 Lampu Senter √
64 Pisau Silet √
67 Waslap √
68 Pispot √
69 Urinal √
Besar,
82

r
1 Partus Set
DTT)
2 Hechting set
2. Pinset √
3 IUD Kit
1. Cocor bebek √
2. Tenakulum √
3. Sonde √
4. Gunting √
5. Mangkuk √
6. Klem Bengkok √
7. Timba besar √
8. Baki besar √
penghisap
5. Bowel Metal √
17. Hb Sahli √
6½/7/7½
35. Tensimeter √
36. Resusitator √
37. Lampu √
52. Resusitator √
Implant Kit √
Tensimeter √
11 Termometer √
15 Lampu/sorot √
17 Sterilisator √
24 Masker √
27 Infus set √
33 Pot √
41 Spatel lidah √
42 Gergaji obat √
43
44

peralatan
5 Sikat √
14 Sabun √
15 Deterjen √
18 Kain lap √
19 Kain pel √
habis pakai
terpisah
enkapsulasi
4. CHN Kit
1 Tas CHN Kit √
4 Pen light √
7 Termometer √
9 Bak Instrumen √
10 Bowel Metal √
12 Hechting set √
√

r
1 Kapas √
2 Kain kassa √
3 Kasa steril √
4 Alkohol 70 % √
5 Plester √
7 Betadine √
9 Safety box √
6. OBAT - OBATAN

a. Analgetika √
b. Anti piretik √
d. Anti emetik √
e. Oralit √
f. Anti Diare √
g. Obat batuk √
h. Roborantia √
b. NaCl 0,9% √
c. Dextrose 5 % √
3 Infus set √

1 Roborantia √
2 Vaksin √
- Antihistamin √
- Hidrokortison √
- Dopamin √
4 Antibiotika √
5 Uterotonika √
6 Antipiretika √
7 Koagulantia √
8 Anti Kejang √
9 Cairan infuse √
10 Obat luka √
√
√

1 Kapas √
3 Plester √
4 Handuk kecil √
75
TOTAL NILAI : x 100% = 75%
10 0
.
Mengetahui
19911008 20201 2 2000

Analisa Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : MONTOR 1 TANGGAL : 05 April 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

Sampang, 05 Januari 2023

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : POLINDES MONTOR 2 TANGGAL : 05 APRIL 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : BATIOH TANGGAL : 10 APRIL 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : TEBANAH 2 TANGGAL : 11 APRIL 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : PONKESDES NAGASAREH TANGGAL : 12 APRIL 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

CEKLIST SUPERVISI PUSTU, POLINDES DAN PONKESDES

DESA : POLINDES TLAGAH 2 TANGGAL : 13 APRIL 2023

NO URAIAN Ada Tdk Skor Keterangan

1. Set Peralatan Poliklinik Umum

2. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

3. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

5. Bahan Pakai Habis

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak