SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mar’atillah
NIK. : 3525165905980003
Jenis kelamin . : Perempuan
Tempat , Tgl lahir : Gresik , 19 Mei 1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama. : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat. : Jl Sindujoyo 2H/ 3 kecamatan Gresik

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya membatalkan

rencana pernikahan saya dikarenakan dalam proses menuju pernikahan banyak
perselisihan antara kedua calon yang menemui kesepakatan membatalkan acara
pernikahan dengan seorang laki laki yaitu :
Nama : Muhammad Anugrah Era Revsi
Tempat , tgl lahir. : Gresik , 6 November 1998
Alamat : Jl DR Wahidin SHD GG.36 No. 65
NIK. : 3524200611980001

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tanpa adanya paksaan ataupun bujukan dari
pihak manapun juga dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas yang saya
nyatakan diatas .

PEMOHON :
Mempelai perempuan. Mempelai laki laki

Mar’atillah. M Anugrah Era Revsi

MENGETAHUI :
Lurah Kroman

FATHAN, SE