PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

Puskesmas Sukodono
Tahun 2020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

UPT. PUSKESMAS SUKODONO
JL. SOEKARNO HATTA NO. 24 SUKODONO TELP. (0334) 882552
LUMAJANG TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penyusun telah diberi kesehatan, kesabaran, ilmu dan kesempatan untuk
menyelesaikan Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas Sukodono Kabupaten Lumajang.
Panduan Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas Sukodono Kabupaten Lumajang ini
disusun dalam rangka mendukung fungsi dan mutu puskesmas sebagai pusat pembangunan
kesehatan, pusat pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat
pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatan secara menyeluruh,
terpadu dan berkesinambungan pada suatu masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah
tertentu. Di mana dalam pelaksanaan fungsi dan mutu tersebut diperlukan pembuatan
Panduan Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas Sukodono Kabupaten Lumajang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penyusun menyampaikan ungkapan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada pihak yang telah membantu dalam proses pembuatan Panduan
Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas Sukodono Kabupaten Lumajang.
Penyusun menyadari bahwa pembuatan panduan ini masih jauh dari kesempurnaan
mengingat keterbatasan penyusun. Oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan saran
untuk perbaikan dalam penyusunan di waktu mendatang.
Akhir kata, penyusun berharap semoga Panduan Keselamatan Pasien Puskesmas
Sukodono Kabupaten Lumajang ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Lumajang, 17 September 2020

Penyusun

Page 2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Sasaran
1.4 Landasan Teori
BAB II RUANG LINGKUP
2.1 Manajemen Resiko
2.2 PMKP
BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
3.1 Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
3.1.1 penanggung jawaban mutu, tugas, tanggung jawab dan
wewenang
3.1.2 perencanaan mutu dan kinerja perbaikan mutu
berkesinambungan: koreksi, tindakan korektif, preventif.
3.1.3 Peran, pimpinan dan seluruh karyawan
3.1.4 internal audit
3.1.5 Rapat tinjauan manajemen (salah satunya membahas hasil
internal audit)
3.1.6 Pemberdayaan pengguna
3.1.7 Kaji banding kinerja antar puskesmas

BAB IV SASARAN KINERJA UKM

4.1 Perbaikan kinerja UKM
4.2. Kepala puskesmas dan jajarannya bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerjasecara berkesinambungan
4.3 Penanggung jawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja
berkesinambungantercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan
4.4 Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran

Page 3
 4.5 Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja
4.6 dokumentasi perbaikan kinerja
4.7 Kaji banding dengan puskesmas lain

BAB IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1 Tanggung jawab tenaga klinis dalam perencanaan , monitoring dan evaluasi mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
9.2 tenaga klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah

Perencanaan sd evaluasi
Penetapan area prioritas
Penetapan indicator klinis
Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan dan prosedur IKP
Pelaporan IKP

Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan, beberapa hal yang perlu diperhatikan
adalah
Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien
Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
Inovasi perbaikan
Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian layanan
Sumberdaya disediakan , beberapa poin yang harus diperhatikan
Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
Penyusunan pelaksanaan,evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien

Beberapa poin yang perlu diperhatikan

Area prioritas
Komitmen
Pemahaman

Page 4
Pelaksanaan program mutu klinis dan KP , evaluasi dan tindak lanjut

Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
Prosedur penyusunan standar / SOP klinis
Penyusunan standart an SOP klinis
Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standar an sop klinis
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Pengukuran menggunakan instrument yang efektif
Hal hal yang perlu diperhatikan
Indicator mutu layanan klinis ditetapkan
Sasaran keselamatan pasien
Tidak terjadi salah identifikasi
Komunikasi efektif dalam pelayanan
Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
Pengurangan terjadinya resiko infeksi
Tidak terjadinya pasien jatuh

Pengukuran mutu layanan klinisdan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan ditindak lanjuti
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Penetapan targetuntuk tiap indicator mutu klinis dan keselamatan pasien
Pertimbangan dalam penetapan target
Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target
Data mutu layanan klinis dan sasara keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola dengan
efektif
Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi

Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi

Pengumpulan data
Analisis
Program mutu dan keselamatan pasien
Impementasi / penanggung jawab
Monev

Page 5
Tindak lanjut

Upaya peningkatan mutu dievaluasi dan didokumentasi

Beberapa poin yang perlu diperhatikan
Pencacatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP
Evaluasi terhadap peningkatan mutu klinis dan KP
Tindak lanjut perbaikan
Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu klinis dan KP
Hasil evaluasi dikomunikasikan
Kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi pmkp
Sosialisasi proses dan hasil pmkp
Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
Pelaporan ke pemilik

Dasar hukum wajib

Pmk no 1691/menkes/per/viii/2011 tentang keselamatan pasien rs
Pmk no 11/ th 2017 tentang keselamatan pasien

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Page 6
 BAB I
DEFINISI

1.1 Latar belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di puskesmas yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan hidup puskesmas. Ke lima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap puskesmas. Namun harus
diakui kegiatan institusi puskesmas dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra puskesmas.
Di puskesmas terdapat bermacam obat, tes, prosedur, alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien secara terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan
tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD
(kejadian tidak diharapkan).
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (KNC / near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”,
yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di Puskesmas Sukodono perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Sukodono terutama didalam melaksanakan keselamatan pasien sangat
diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah
sedini mungkin.

Page 7
1.2 Tujuan Panduan Keselamatan Pasien
1.2.1 Tujuan Umum :
Sebagai Panduan bagi manajemen Puskesmas Sukodonountuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan puskesmas.

1.2.2 Tujuan Khusus :

1.2.2.1 Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen Puskesmas
Sukodono didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan
pasien.
1.2.2.2 Sebagai acuan bagi para petugas kesehatan untuk dapat
meningkatkan keselamatan pasien.
1.2.2.3 Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis
dan terarah.

1.3 Sasaran Keselamatan Pasien

1.3.1 Ketepatan identifikasi pasien
1.3.2 Komunikasi pelayanan yang efektif antar pemberi pelayanan.
1.3.3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
1.3.4 Kepastian tepat prosedur, tepat lokasi dan tepat pasien.
1.3.5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1.3.6 Pencegahan pasien jatuh

1.4 Landasan Teori

1.4.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/Per/VIII/2011
1.4.2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017
1.4.3 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
1.4.4 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
1.4.5 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
1.4.6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010
1.4.7 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014

Page 8
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan Keselamatan pasien.
Keselamatan pasien diterapkan selama dalam ruang lingkup pelayanan kesehatan.
keselamatan pasien harus diterapkan karena masih dalam bagian tanggung jawab
pelayanan kesehatan. Petugas yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien adalah
seluruh petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan.pelayanan keselamatan pasien
diterapkan melalui standar Keselamatan Pasien, sasaran Keselamatan Pasien, tujuh
langkah menuju Keselamatan Pasien.

2.1.1 standar Keselamatan Pasien yaitu ;

2.1.1.1 hak pasien;

2.1.1.2 pendidikan bagi pasien dan keluarga;

2.1.1.3 Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;

2.1.1.4 penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

peningkatan Keselamatan Pasien;

2.1.1.5 peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;

pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan

2.1.1.6 komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.

2.1.2 sasaran Keselamatan Pasien;

2.1.2.1 mengidentifikasi pasien dengan benar;

2.1.2.2 meningkatkan komunikasi yang efektif;

2.1.2.3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;

Page 9
 2.1.2.4 memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasienyang benar;

2.1.2.5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan

mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

2.1.3 Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.

2.1.3.1 membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;

2.1.3.2 memimpin dan mendukung staf;

2.1.3.3 mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;

2.1.3.4 mengembangkan sistem pelaporan;

2.1.3.5 melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;

2.1.3.6 belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien;

2.1.3.7 mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

2.2 MANAJEMEN RISIKO

2.2.1 Manajemen Risiko Lingkungan
Manajemen risiko lingkungan di Puskesmas adalah penerapan manajemen risiko untuk
meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktifitas atau kegiatan di Puskesmas pada
kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
2.2.1.2 Ruang Lingkup Penerapan manajemen risiko lingkungan
Lingkup pelaksanaan manajemen risiko lingkungan di Puskesmas meliputi :
2.2.2.1 Penilaian persyaratan bangunan, sarana prasarana dan kondisi
lingkungan Puskesmas
2.2.2.2 Identifikasi risiko kondisi lingkungan yang berdampak pada pasien,
petugas dan lingkungan sekitar Puskesmas
2.2.2 Manajemen Resiko Layanan Klinis
Manajemen risiko merupakan proses identifikasi, evaluasi, mengendalikan dan
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen risiko layanan
klinis adalah suatu pendekatan untuk mengenal keadaan yang menempatkan pasien pada
suatu risiko dan tindakan untuk mencegah terjadinya risiko tersebut. Manajemen risiko
layanan klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk meminimalkan risiko akibat adanya layanan
klinis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun

Page 10
petugas. Tujuan utama penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas adalah
untuk keselamatan pasien dan petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis
bertujuan untuk memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang paling aman untuk pelanggan Puskesmas.
2.2.2.1 Ruang Lingkup Penerapan Manajemen Resiko Layanan Klinis
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk mencegah kejadian yang
membahayakan (preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan risiko (patient safety).
2.2.3 Manajemen Risiko Pelaksanaan Program
Manajemen risiko pada pelaksanaan program Puskesmas merupakan upaya untuk
mengidentifikasi, menganalisa dan meminimalkan dampak atau risiko atas pelaksanaan
program Puskesmas.
2.2.4 10 Langkah FMEA dalam manajemen resiko

Untuk melakukan FMEA, sangat disarankan untuk membuat tabel yang akan membantu
analisa anda. Format tabel dapat bervariasi. Anda dapat menemukan salah satu FMEA pada
tautan di akhir artikel ini.

1. Tulis semua langkah utama pada proses dalam kolom pertama. Langkah-langkah inilah
yang menjadi kerangka proses.
2. Buat daftar potensi kesalahan (failure mode) untuk setiap langkah proses. Analisa dan
temukan titik-titik kesalahan yang mungkin terjadi di setiap tahapan proses.
3. Buat daftar mengenai efek dari failure mode yang ada dalam daftar sebelumnya. Jika
terjadi kesalahan, perkirakan efek yang akan dirasakan oleh process owner (anda) dan
oleh pelanggan anda.
4. Buatlah rating, efek mana yang paling besar hingga yang paling kecil. Beri angka 1 untuk
yang efeknya paling kecil, dan 10 untuk yang efeknya paling besar. Pastikan tim
memahami dan menyetujui rating tersebut sebelum anda memulai. Masukkan angka pada
kolom ‘SEV’ (severity).
5. Identifikasi penyebab dari failure mode (kesalahan) sehingga menimbulkan efek tersebut.
Buatlah rating seperti yang anda lakukan pada daftar efek diatas yang mengidentifikasi
penyebab mana yang paling mungkin dan mana yang paling tidak mungkin. Beri angka 1
untuk yang paling rendah kemungkinannya dan 10 untuk yang paling tinggi
kemungkinannya. Masukkan dalam kolom ‘OCC’ (occurence).

Page 11
6. Identifikasi kontrol yang ada untuk mendeteksi isu-isu kesalahan yang ada dalam daftar
anda, dan buat rating berdasarkan efektifitasnya dalam mendeteksi dan mencegah
kesalahan. Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang sempurna, dan
angka 10 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun terhadap failure, atau memiliki
kontrol namun sangat lemah. Masukkan dalam kolom ‘DET’ (detection). Jika ada SOP
yang teridentifikasi, catatlah nomor SOP tersebut.
7. Kalikan angka-angka pada kolom severity (SEV), occurence (OCC), dan detection (DET)
dan masukkan hasilnya pada kolom ‘risk priority number’ (RPN). Kolom ini akan
menghasilkan angka-angka yang akan membantu tim anda untuk menetapkan prioritas
fokus. Jika, misalnya, anda memiliki poin severity 10 (paling besar
efeknya), occurence 10 (terjadi setiap waktu), dan detection 10 (tidak terdeteksi), nilai
RPN menjadi 1000. Ini berarti kondisi telah sangat serius.
8. Sortir nilai pada RPN dan identifikasi isu yang paling kritikal dan mendesak untuk segera
ditangani. Tim harus membuat prioritas fokus.
9. Tetapkan tindakan spesifik yang akan dilakukan dan delegasikan kepada orang yang
bertanggung jawab di area tersebut. Jangan lupa untuk menentukan deadline tanggal,
kapan tindakan ini harus mulai/selesai dilakukan.
10. Setelah tindakan dilakukan, hitung ulang nilai occurence dan detection. Dalam banyak
kasus, nilai severity tidak perlu diubah kecuali jika pelanggan memutuskan bahwa hal
tersebut bukanlah isu yang penting.

2.3 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangku input, proses dan output secara
objektif, sisematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) merupakan tujuan utama dalam akreditasi
Puskesmas. Banyak kegiatan yang harus disiapkan untuk mendukung tercapainya tujuan
tersebut.

Mulai dari menentukan struktur organisasi dan alur kerja Tim PMKP, Penetapan prioritas di
Puskesmas, penetapan indikator mutu area manajemen, klinis, dan sasaran keselamatan
pasien, pengukuran indikator untuk menilai capaian, hingga penyusunan laporan PMKP
dengan model PDCA (Plan-Do-Check-Action).

Page 12
2.3.1 Peningkatan Mutu Puskesmas

a. Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas

b. Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang

c. Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi,

tindakan korektif, preventif

d. Internal audit

e. Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit)

f. Pemberdayaan Pengguna

g. Kaji banding kinerja antar Puskesmas

2.3.2 Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah

1. Perencanaan sd evaluasi

2. Penetapan area prioritas

3. Penetapan indicator klinis

4. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut

5. Kebijakan & Prosedur IKP

6. Pelaporan IKP

2.3.3 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk Memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan

1. Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien

2. Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan

3. Inovasi perbaikan

4. Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan

2.3.4 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk Sumberdaya disediakan

Page 13
 1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu klinis dan
keselamatan pasien

2.3.5 Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan Beberapa poin yang perlu
diperhatikan

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan
ditindaklanjut Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi

1. pengumpulan data

2. Analisis

3. Program mutu & keselamatan pasien

4. Implementasi / penanggungjawab

5. Monev

6. Tindak lanjut

Page 14
 BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

3.1 Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

3.1.1 penanggung jawaban mutu, tugas, tanggung jawab dan wewenang meliputi
a. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas memiliki proses
perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah
sakit,kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,praktik
bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
b. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus melakukan pengumpulan
data kinerja yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus melakukan evaluasi
intensif terkait dengan semua insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi
satu proses kasus risiko tinggi.
d. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus menggunakan semua data
dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan,
agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

3.1.2 perencanaan mutu dan kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: koreksi,

tindakan korektif, preventif.
3.1.3 Peran, pimpinan dan seluruh karyawan
a. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
i. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.
ii. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi
insiden.
iii. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi

Page 15
 antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien.
iv. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
v. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
b. Pimpinan juga mengadakan kriteria yang mendukung program keselamatan
pasien seperti
i. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
ii. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden.
iii. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
iv. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
v. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis
Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian
Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
vi. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam
kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
vii. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
viii. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam
kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien,
termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
ix. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan

Page 16
 kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit
dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan mplementasinya.

c. peran seluruh karyawan dalam pengendalian mutu dan keselamatan pasien

adalah mendukung kemajuan mutu dan meningkatnya keselamatan pasien
serta mendukung kinerja dari tim keselamatan pasien puskesmas
d. peran tim keselamatan pasien puskesmas yaitu
i. Tim KPP mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
sesuai dengan kekhususan puskesmas tersebut;
ii. Tim KPP menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit;
iii. Tim KPP menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang
terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
iv. Tim KPP bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah
sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
v. Tim KPP melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
vi. Tim KPP memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien
Puskesmas;
vii. membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
3.1.4 internal audit
Untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien puskesmas, puskesmas
harus memiliki audit
Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
3.1.5 Rapat tinjauan manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit)
3.1.6 Pemberdayaan pengguna

Page 17
 3.1.7 Kaji banding kinerja antar puskesmas

3.1 Tata Laksana Manajemen Resiko

3.1.1 Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar
risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa
didapatkan dari:
a. Hasil temuan pada audit internal
b. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
c. Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut

Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:

Unit Layanan Resiko
Loket Pendaftaran Kesalahan pemberian identitas rekam medis
dan Rekam Medis - Kesalahan pengambilan rekam medis
Ruang Poli umum, Kesalahan diagnosis
Ruang Poli Anak - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
Ruang UGD - Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang
baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh
pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
Ruang Laboratorium Kegagalan pengambilan sampel sehingga
menimbulkan perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan
laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang

Page 18
 Ruang Obat Kesalahan membaca resep
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Pemberian obat kadaluwarsa
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat

2.2.2.2. Penerapan Manajemen Resiko Layanan Klinis

2.2.2.2.1 Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun daftar
Risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa
didapatkan dari
1. Hasil temuan pada audit internal dan
2. Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
3. Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam
formulir identifikasi manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada
Tim Mutu Puskesmas.
2.2.2.2.2 Analisis risiko ( Risk Assessment )
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh Tim
Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan dari
risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) seperti dalam Formulir berikut:

N FAILU PENY EFE FREKU KEGAW KEMUDA RP SOL VALI

RE EBAB K ENSI ATAN HAN N USI D
o
(Kega TERJAD (SV) TERDET (OC ASI
galan/ INYA EKSI Cx SOL
Kesal (OCC) (DT) SV U
ahan) x SI
DT)

Keterangan:

Page 19
 Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 =
sangat sering terjadi
Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat
sulit dideteksi
2.2.2.2.3 Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
Risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah menggunakan
Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian ditentukan
apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment) ataukah tidak.
2.2.2.2.4 Tindakan atau perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.

2.2.2.2.5 Istilah yang muncul dalam manajemen Resiko

No Istilah Definisi / Penjelasan

1 Keselamatan Pasien Puskesmas Suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan

(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen
risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan
analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

2 Kejadian Tidak Diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

(KTD) (Advepuskesmase event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan

Page 20
 yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah.

3 KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat
(Unpreventable dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.
advepuskesmase event)

4 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu

(Near miss) tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), karena “pencegahan“ (suatu
obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau “peringanan“ (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotnya).

5 Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
errors) yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).

6 Insiden Keselamatan Pasien Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
(Patient Safety Incident) diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau

Page 21
 berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

7 Pelaporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden

Pasien Puskesmas yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin puskesmas atau
asuhan pasien.

8 Analisis Akar Masalah (Root Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi

Cause Analysis) faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja,
termasuk KTD.

9 Manajemen Risiko (Risk Dalam hubungannya dengan operasional

Management) puskesmas, istilah manajemen risiko dikaitkan
kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

10 Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

Event) cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah. Pemilihan kata “ sentinel “ terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
Page 22
3.1 Tata Laksana PMKP
3.1.1 Pengorganisasian :

3.1.1 Tata Hubungan Kerja PMKP

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab
terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.
3.1.2 Pelaporan PMKP
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk
laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas
dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
N Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
o
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 Kontak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
pelayanan klinis kontrak/perjanjian kerja

Page 23
 Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
Diklat PMKP eskternal Menyusun rencana diklat PMKP
dan internal
Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan
laboratorium
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat
Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat

7 Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC

pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan ke rs

3.1.3 RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

N Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

o Pokok umum Kegiatan melaksanak
an kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator pembahasa
pelayanan klinis diukur indicator pelayanan n indikator
klinis pada semua mutu klinis dan
unit pelayanan profil
pelayanan klinis, indikator
klinis Sasaran
Keselamata
Pasien dan
menyusun
profil
indicator
Menyusun Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasa
penilaian penilaian n panduan
kinerja klinis kinerja klinis penilaian
kinerja
klinis

Page 24
 Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui data melalui sensus
sensus harian sensus harian harian

Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan

penilaian data pembahasa
kinerja indikator n capaian
pelayanan kinerja indikator
klinis pelayanan pelayanan
klinis klinis

Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis kinerja
kinerja pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan
klinis
B Sasaran dst
Keselamatan
pasien

3.1.4 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

3.1.5 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut .Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh Ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Page 25
 BAB IV
DOKUMENTASI

5.1 Puskesmas wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian
5.1.1 Identifikasi terhadap KTD,KTC dan KPC dilakukan setiap hari ,dan dilaporkan
setiap bulan,.
5.1.2 Dilakukan pelaporan hasil analisis manajemen risiko klinis tiap tiga bulan oleh
koordinator tim mutu klinis dan keselamatan pasien kepada kepala puskesmas dan
disosialisasikan kepada unit – unit terkait untuk ditindaklanjuti.
5.1.3 Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis manajemen risiko klinis oleh
koordinator tim mutu klinis dan keselamatan pasien kepada kepala puskesmas

Page 26
5.2 Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman
yang sudah ditetapkan

5.3 Pelaporan insiden terdiri dari :

5.3.1 Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan di internal Puskesmas
Sukodono.
5.3.2 Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Puskesmas Sukodonoke Dinas
Kesehatan.

5.4 Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien Puskesmas Sukodono melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas
secara berkala.

Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS SUKODONO

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
A. DATA PASIEN

Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan : .....................
Umur : …. Bulan …. Tahun

Page 27
Keompok Umur* :  0-1 bulan  > 1 bulan - 1 tahun
 > 1 tahun - 5 tahun  > 5 tahun - 15 tahun
 > 15 tahun - 30 tahun  > 30 tahun - 65 tahun
 > 65 tahun
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung
biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta
 Pemerintah  Perusahaan*
 BPJS  Lain-lain
Tanggal Masuk
Rumah Sakit/
Fasyankes lain : ....................................... Jam : ......................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ........................................... Jam ......................................

2. Insiden : .............................................................................................

3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................
4. Jenis Insiden* :

 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

Page 28
6. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)

Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS/unit K3 Fasyankes

lain

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap Pasien rawat jalan

Pasien UGD
Lain-lain .......................................................................................... (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................ (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Page 29
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
........

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ......................................

Dokter

Perawat

Petugas lainnya ................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
Pembuat : ...................... Penerima : ......................
Laporan ...... Laporan .....
Paraf : ...................... Paraf : ......................
...... .....
Tgl Terima : ....................... Tgl Lapor : ......................
....... .....

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

Page 30
Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan insiden ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos

Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:______________
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang belum mengetahui user name rumah
sakit, silahkan melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan dibawah ini,
yang dapat diakses lewat : http://www.buk.depkes.go.id

Page 31
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KNKP Melalui Pos
RAHASIA
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KNKP
(Patient Safety Incident Report)
Nomor ........
• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP)

KODE RS/Fasyankes Lain : .............. (lewat : ttp://www.buk.depkes.go.id)

Page 32
A. DATA PASIEN

Umur : …. Bulan …. Tahun

Kelompok umur : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya
pasien : Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain
Tanggal Masuk
RS/Fasyankes Lain : ....................................... Jam .................................
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ............................................. Jam ................................

2. Insiden : .............................................................................. ...........
3. Kronologis Insiden

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

Insiden terjadi pada* :

Pasien
Lain-lain ........................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3
RS/Unit K3 Fasyankes Lain.
7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD

Lain-lain ........................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ..................................................................... (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

Page 33
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya

Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ........................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................. (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................ ..............................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : ........................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya .................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

YaTidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........
C. TIPE INSIDEN

Insiden : ........................................... .........................................

Tipe Insiden : ....................................................................................
Subtipe Insiden : ....................................................... .............................

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)

Page 34
a. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

..................................................................................................... ..........
...............................................................................................................

2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

..................................................................................................... ..........
............................................................................................................ ....
..................................................................................................... ..........
..................................................................................................... ..........
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

DAFTAR PUSTAKA

1. Seluruh jajaran manajemen Puskesmas Sukodono secara berkala melakukan

monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Wakil
Manajemen Mutu.
1. Wakil Manajemen Mutu Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik

Page 35
 Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,

Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
9. PMK NO 11 TAHUN 2017

Page 36