Form No.

: TCI-HSE-PR-015-F001
PT. TOM COCOCHA
INDONESIA WORK PERMIT Rev No.
Issued Date.
: 00
: 31 Juli 2018
Halaman : 1 dari 1
Nomor Work Permit : ………………………………………………………………………………..
Periode Berlaku Permit : ......................................................................
Nama Pekerjaan (sesuai kontrak) : ………………………………………………………………………………..
Lokasi Pekerjaan : ......................................................................
Dasar Pekerjaan (SPK/SA/SP) : ………………………………………………………………………………..
Pelaksana Pekerjaan (nama perusahaan) : ...............................................
NO DETAIL PEKERJAAN NAMA ALAT/TOOL
TENAGA KERJA YANG DIGUNAKAN

CHECK LIST K3 YA TIDAK N/A

1 Tenaga kerja/Unit terkait melampirkan HIRADC

2 Tenaga kerja dalam kondisi sehat dan memahami pekerjaan
3 Tenaga kerja bersedia mematuhi prosedur kerja aman
4 Safety Induction telah dilakukan
5 Peralatan kerja tersedia dalam keadaan baik dan layak pakai
6 Alat pelindung diri (APD) telah tersedia sesuai kebutuhan
7 Rambu-rambu peringatan/evakuasi telah dipasang dan mencukupi kebutuhan
8 Alat pemadam api, kotak P3K, peralatan rescue, telah tersedia
9 Peralatan kerja listrik telah dilengkapi fasilitas ground
10 Peralatan listrik/mekanik/hidrolik, telah diisolasi & ditagging
11 Bahan-bahan mudak terbakar/meledak sudah disingkirkan/diisolasi
12 Menggunakan pesawat angkat angkut selama pekerjaan
13 Bersedia menjaga kebersihan area kerja dari segala bentuk sampah dan material sisa pekerjaan
serta menjaga kebersihan sarana prasarana PT TOM COCOCHA INDONESIA
14 Area kerja telah dilakukan pembasahan (bila diperlukan)
15 Telah dipasang garis kerja/safety line
16 Bersedia mentaati larangan merokok pd area yg telah ditetapkan
17
18
19
20
PENGENDALIAN K3* diisi oleh Petugas K3
APD WAJIB DIGUNAKAN PERALATAN YG HARUS DIISOLASI

Risk Classification (Tingkat Risiko)* diisi oleh Petugas K3

1. High

2. Medium

3. Low

Kami telah memeriksa ijin kerja dan pekerjaan yang akan dilakukan.
Kami memahami sifat dan ruang lingkup pekerjaan yang akan dilakukan.
Kami memahami usaha-usaha pencegahan yang perlu dilakukan dalam penyelesaian pekerjaan.
HSE Officer akan menandatangani form ini apabila pekerjaan telah selesai dilakukan.

Ijin Dikeluarkan Oleh : _________________________ Jabatan:__________________ Tanggal:______

Ijin Diterima Oleh

Penanggungjawab : _________________________ Jabatan:__________________ Tanggal:______

Pelaksana : _________________________ Jabatan:__________________ Tanggal:______

Pekerjaan Selesai

Pelaksana : ____________________________ Jabatan:__________________ Waktu:______

Penanggungjawab : ____________________________ Jabatan:__________________ Waktu:______

Yang Mengeluarkan Ijin : ____________________________ Jabatan:__________________ Waktu:______