BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH

MADRASAH ALIYAH KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2023

Pada hari ini ………………… tanggal ……………….bulan ………………….tahun dua ribu dua
puluh tiga pukul …....... s.d ……….. bertempat di:

Nama Madrasah : ……………………………………………………………………………..

NSM / NPSN : ………………….. / ………………….
Alamat Madrasah : ……………………..……………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………………………………..

Telah dilaksanakan visitasi madrasah dalam rangka Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM).

Visitasi PKKM dilakukan oleh Tim Penilai berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kantor
Kementerian Agama Kab. Jember Nomor 1577/Kk.13.32.01/KP.04.1/10/2023 Tahun 2023 Tanggal
30 Oktober s/d 22 Desember 2023 tentang TIM Penilai PKKM 4 (empat) tahunan/Tahunan.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah Penilai 1 Penilai 2

………………………………. Rosid Harun, S.Ag, M.Pd.I Robiq Fauji, S.Pd, M.Pd.

NIP NIP. 197303312005011002 NIP. 197204102005011004
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2023

Nama Kepala Madrasah : …………………………………………….

Nama Madrasah : …………………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………………….
Penilain Tahun ke- : …………………………………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

..................., ......................... 2023

Kepala Madrasah Penilai 1 Penilai 2

………………………………. Rosid Harun, S.Ag. M.Pd.I Robiq Fauji, S.Pd, M.Pd.

NIP NIP. 197303312005011002 NIP. 197204102005011004