PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Nama :
Usia :
Posisi yang dilamar :
Mohon beri tanda silang (X) pada setiap pertanyaan, serta tuliskan penjelasannya.

1 Apakah Anda pernah/sedang mengalami penyakit yang memerlukan penanganan khusus?

Ya, jelaskan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak
2 Apakah Anda pernah/sedang mengkonsumsi obat secara teratur?

Ya, jelaskan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak
3 Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit dalam 1 tahun terkahir?

Ya, jelaskan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak
4 Apakah Anda pernah menjalani operasi besar/operasi kecil dalam 1 tahun terakhir?

Ya, jelaskan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang
terbukti tidak sesuai, maka saya akan menerima segala konsekuensinya.

………..………..,…………………………………..

Nama:

Form/HROD/033.00