KELENGKAPAN DATA CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN MASUK SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2023 -tunakor 1 DATA PRIBADI SISWA ea 31730123 DN TOqp2 2. No. KK se VIF OM 212 13103 3 3. Nama ABDUL YAZID. AL. RUSDY. 4. Jenis Kelamin {@)Lakitaki) (b) Perempuan 5. Tempatiahir JAKARTA 2.2. i 6. Tanggal Lahir 223.01 © 2 OVP ethart-bulan-tahun) 7.'NISN : 3174 896593, 8. Kelas @ykeesD (b) Kelas vi (c) Kelas x 9. Nama Ibu Kandung Di LR tono.xrejniciby — :.3°73.0.149.t0 860008 Berlaku s.d LX (seumur Hidup) 11. Alamat KP UTAN 12. RT/ RW 2h. 1 LZ. 13.Kelurahan 1 CENGEARENG..... TIMUR. 14.Kecamatan CENGEAREN 15. Kota AKARTA.. BARAT. 16.Kodepos soll #3 in 17. Provinsi DL SARA RTA 18. NewP : oo aoe 19.No. HP 0895551269923 «eperluan AplkesJokOne Mobile) 20. No, Telepon 21, Alamat Surat +a) Diambil Sendir 22. Tipe Alamat :{a) Alamat Rumah (¢) Alamat Sesuai NPWP (b) Alamat Kantor {f) Alamat Rusun {c) Alamat Kost (g) Alamat Panti @) Jamat Sesuai KK 23, Status Tempat Tinggal{(a) Bukan Milik Pribadi (b) Milik Pribadi 24, Agama (a) Hindu (c) Protestan (e) Katolk (b) Budha (f) Lainnya25. Pendidikan (a) $0 (emi) (b) sMP (f) MTs (c) SMA (g)MA (a) SMK DATA WALL 1. Nama Wal LINDA Super IN 2 wo.krommx 217201491086 008 Berlaku s. (seumur Hidup) 3. NPWP : 4. No. KK BYT20\N 5. Tempat Lahir 2 SDAA : 6, "Tanggal Lahir 209-10-19 84 *hori-butan- tahun) 7. Jenis Kelamin 3 (a) Laki-laki {b}Perempuan 8. Agama :(a) Hindu (c)Protestan (e)Katolik (6) Budha (ahistarm (f) Lainnya 9. Pekerjaan : (a) Pelajar / Mahasiswa [obi Rena Sate (b) Pegawai Swasta (f) Wiraswasta (C)TNI/PoIri (g) Pensiunan (4) Pegawai Negeri (b) Lainain 10, Nama Ibu Kendung Wali: .MLAl(, 11, Status Pernikahan: (a) Lajeng -o} Menikah—_(c) Janda/Duda 12, Pendidikan Terakhir_:(a) SD (ayo (est (o)smP (e)02 (n)s2 ters (A103 (3 13.Jabatan/Golongan (a) Tetap (c) Honorer (©) Kontrak (ay Fidak Kerja 14. Alamat c, 15. RT /RW 2 O08 7 012 16. Kelurahan CENGKARENEG Timur. 17. Kecamatan LENGE ARENE, 18.Kota JAKAedA BARAT 19. Kodepos 20. Provinsi21. Status Tempat Tinggal: a} Btker-MitiktRrbed (b) Pribadi 22..No. Hp 0895. 251 699.23 23. No. Teleon 24. Tipe Alamat (ablomat- Ramat (b) Alamat Kost KONTAK DARURAT : 1. Nama yargdinubung: USP! "Selon Waly 2. No. Identitas foil 3. Hubungan (a) Orangtua Kandung / Tiri/ Angkat (b) Saudara Kandung / Tiri / Angkat (c}Suamni ste (d) Kakek / Nenek {e) lpar dari istri /Suami (f) Anak Kandung / Tiri / Angkat (g) Mertua 4, Alamat 2 MePeconnb TAM. : 5. RT/RW 006 ¢ 012 6. Kelurahan 2 ENG KACEN! 7. Kecamatan HCENGKARENG. 8. Kota SAK ARTA... BARAT. 9. Kodepos llF30 410, Provins! DEI JAK APTA 005k. 11. No Telepon INFORMASI BIAYA MASUK SEKOLAH 1. Besaran Biaya Masuk Sekolah Sipe 2. Biaya yang sudah dicici/dibayar *(disertai bukti) A, Ttd 3. Sisa / Tunggakan Biaya Wika Ada) Nama Orang Tua/Wali Linoa Supeiatin