I.

PERSETUJUAN UMUM
1. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UPT PUSKESMAS MATESIH dan
memberikan kuasa kepada setiap dokter dan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik rutin, radiologi, pemberian dan atau penyuntikan produk
farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus) dan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan
patologi. Dan apabila saya memutuskan untuk menghentikan pelayanan kesehatan untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa UPT PUSKESMAS MATESIH tidak
bertanggungjawab terhadap sesuatu yang terjadi terhadap diri saya.