BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

PELAYANAN NON KAPITASI

Pada hari ini, Rabu tanggal Satu bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga, FKTP menyerahkan
kepada BPJS Kesehatan berkas klaim pelayanan Promotif Preventif (GDP) bulan pelayanan Oktober
2023 dengan perincian sebagai berikut:

NAMA FKTP : DPP dr. Ayu Sulung Nariratri

Tingkat Jumlah Biaya Diajukan

No Jenis Klaim Bulan Pelayanan
Pelayanan Kasus
1 GDP Promotif Preventif Oktober 2023 15 Rp 150.000

Keterangan : Jenis Klaim di isi : Ambulan / Rawat Inap / Persalinan / Lab. Prolanis / Obat PRB
Tingkat Pelayanan di Isi : RJTP / RITP / Promotif / Kegiatan Kelompok

Adapun kelengkapan Umum Berkas Klaim Non Kapitasi adalah sebagai berikut :

Surat Pengantar Pengajuan Klaim

Surat Tanggung Jawab Mutlak Bermaterai Cukup

Rekapitulasi Klaim Pelayanan

Kwitansi Asli Bermaterai Cukup dari masing-masing pengaju klaim

Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

Berkas Per masing-masing pasien sesuai FPK

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses Verifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

……………........................ ……………………………..