SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO BUDI DARYANTO

Tempat ,Tanggal Lahir : Temanggung 14-01-1980

Jenis kel. : Laki Laki

Alamat : Linkungan Jurang I Rt . 002/001 , Jurang , Temanggung

Pekerjaan : PNS

Dan

Nama :GORES

Tempat ,Tanggal Lahir : Temanggung 14-01-1980

Jenis kel : Wanita

Alamat : Gamblok Rt. 06 Rw 003, Butuh Kidul,.Kec. Kalijajar

Pekerjaan : Petani

Disebut Pihak I (Pertama)

Nama : KIROMAH

Tempat ,Tanggal Lahir : Temanggung , 29 Juni 1983

Jenis kel : Wanita

Alamat : Pingit Desa Rt.01 Rw. 04, Kel. Pingit , Pringsurat Temanggung

Pekerjaan : Swasta

Disebut Pihak II (Kedua )

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I ( Pertama ) menyerahkan untuk di asuhsecara sukarela
sepenuhnya kepada Pihak II ( Kedua ) seorang bayi Laki laki yang terlahir pada tanggal 18 Januari 2016 .

Pihak I ( pertama ) berjanji kepada pihak ke II , bahwa Pihak I tidak akan mengambil kembali hak asuh
anak kelak sampai tumbuh dewasa dan seterusnya ,

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan bila terjadi
pengingkaran diantara kedua belah pihak, masing masing dapat diajukan ke pengadilan.

Pihak I Pihak II

Eko Budi Daryanto & Gores Kiromah

Saksi I :

Saksi II :