SURAT PERNYATAAN RALAT DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya pemegang Hak Atas Tanah Sertipikat Hak
Milik/Guna Bangunan Nomor ..................................................................... yang terletak di
Desa .................................. Kecamatan .......................... Kabupaten Karanganyar bahwa,
penulisan tanggal/ bulan/ tahun*) lahir saya terjadi kesalahan yaitu semula
ditulis : ..............................................., kemudian terhitung mulai
tanggal : ..........................saya telah meralat data tanggal/ bulan/ tahun*) lahir yang benar
yaitu menjadi : .................................................., sebagaimana
tertulis pada KTP
Nomor. ......................................................tanggal ....................................
Yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ..............................................................................................................................
..................
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon mengganti data tanggal/bulan/tahun lahir
Pada sertipikat sebagaimana di atas, untuk selanjutnya tanggal/bulan/tahun lahir yang Saya
pergunakan sekarang adalah :
”Data dan Nama sebagaimana tercantum pada KTP tersebut”

Pernyataan ralat data disaksikan oleh :

1. Nama : ............................................................
Umur/Tgl. Lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
2. Nama : ...........................................................
Umur/Tgl. Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdana maupun pidana.
Apabila pernyataan yang saya buat ini palsu/tidak benar, sehingga dapat menimbulkan
kerugian pada pihak lain.
..............................tgl. ....................
Yang menyatakan :

Materai Rp. 10.000

(.....................................)
Saksi 1 Saksi 2

(................................) (.....................................)
Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Wilayah Kecamatan Kepala Desa/Kelurahan