lOMoARcPSD|32979625

lOMoARcPSD|32979625

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

UPT PUSKESMAS ……………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG TIMUR

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda Tangan :
Luthfiah

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang

saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur
teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Perguruan Tinggi: Tanggal: Nomor:

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal: - Nomor: -

Kesehatan (bila ada) : -
Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi
Kompetensi Lainnya : Penyelenggara:

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor :
 lOMoARcPSD|32979625

Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada setiap
Kesehatan Pengusul yang tersedia. kewenangan klinis yang diminta.
Setiap daftar kewenangan klinis yang Cantumkan persetujuan sesuai dengan
diminta harus tercantum kodenya. Jika kode yang tersedia. Bubuhkan tanda
terdapat revisi atau perbaikan setelah tangan pada akhir bagian.
kewenangan klinis ini disetujui, maka
harus mengisi Kembali formulir yang
baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim
Pengusul: Kredensial/Mitra Bestari:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervise 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena belum
kewenangannya karena di memenuhi kompetensinya
luar kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
No. Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
A. BAYI BARU
LAHIR(NEONATUS USIA
0-28 HARI)
1 Penilaian awal bayi baru lahir 1
2 Pemotongan tali pusat 1
3 Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
4 Pengukuran antropometri 1
5 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 1
6 Pemantauan tanda-tanda vital 1
bayi baru lahir
7 Pencegahan hipotermi 1
8 Pencegahan dan pemantauan 1
infeksi tali pusat bayi baru lahir
 lOMoARcPSD|32979625

9 Identifikasi bayi baru lahir 2

bermasalah
10 Pengambilan sediaan untuk 2
melakukan skrining hipotiroid
11 Stabilisasi bayi pra rujukan 1
12 MTBM 2
13 Resusitasi 1
14 Pemeberian imunisasi Hep B 0 1
15 Pemberian Vit K 1 1
16 Tatalaksana awal pada bayi baru 1
lahir bermasalah
17 Identifikasi kebutuhan rujukan 2
B. ANAK PRASEKOLAH =
5-6 TAHUN 11 BULAN 29
HARI
18 Pemberian imunisasi sesuai 1
program
19 Pemeriksaan tumbang bayi dan 2
balita menggunakan buku KIA
20 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini 2
Tumbuh Kembang Anak
(SDIDTK)
21 Identifikasi rujukan tumbuh 1
kembang bayi, balita dan anak
pra sekolah
22 Identifikasi rujukan 1
kegawatdaruratan bayi, balita
dan anak prasekolah
23 Fasilitasi Kelas Ibu Balita 2
24 Manajemen Terpadu Balita Sakit 2
(MTBS)
25 Tatalaksana awal 1
kegawatdaruratan pada bayi,
balita dan anak sekolah
26 Tatalaksana awal kejang 2
27 Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca 1
Imunisasi (KIPI)
C. REMAJA
28 Skrining masalah kesehatan 2
reproduksi remaja
 lOMoARcPSD|32979625

29 KIE kesehatan reproduksi remaja 2

D. MASA SEBELUM HAMIL
30 Persiapan kehamilan sehat 2
31 Konseling pranikah 2
32 Konseling Keluarga Berencana 2
E. MASA KEHAMILAN
33 Pemeriksaan tanda –tanda 1
kehamilan
34 Test kehamilan 1
35 Pemeriksaan fisik terfokus pada 1
ibu hamil
36 Inspeksi abdomen 1
37 Penilaian pembesaran uterus 2
normal selama kehamilan
38 Melakukan Palpasi Abdomen 1
dalam pemeriksaan kehamilan
39 Perawatan payudara 1
40 Pemeriksaan denyut jantung 1
janin stetoskop dan doppler
41 Pemeriksaan perkusi pada 1
ekstremitas
42 Penghitungan usia kehamilan 1
43 Identifikasi status TT 1
44 Pemeberian imunisasi TT sesuai 1
program
45 Penghitungan tafsiran berat janin 1
46 Mengisi buku Kesehatan Ibu dan 1
Anak (KIA)
47 Pemberian suplemen vitamin dan 1
mineral
48 Penentuan status gizi ibu hamil 2
49 Edukasi nutrisi pada ibu hamil 2
50 Pemberian makanan tambahan 2
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK)
51 Konseling Perencanaan 1
Persalinan Dan Pencegahan
Komplikasi
 lOMoARcPSD|32979625

52 Konseling Keluarga Berencana 1

53 Pemberian pendidikan kesehatan 1
pada Ibu dan keluarga untuk
persiapan persalinan dan
kelahiran.
54 Skrining kehamilan risiko tinggi 2
55 KIE Tanda Bahaya Kehamilan 1
56 KIE kehamilan remaja 2
57 Identifikasi kehamilan dengan 2
kelainan
58 Fasilitasi Kelas Ibu Hamil 2
F. MASA PERSALINAN
59 Pemeriksaan fisik terfokus dalam 1
persalinan
60 Penapisan awal persalinan 1
61 Penentuan inpartu 2
62 Dukungan fisik dan psikologis 1
dalam persalinan
63 Pemantauan persalinan dengan 1
partograph
64 Asuhan persalinan Kala I normal 1
65 Tehnik mengurangi nyeri secara 1
nonfarmakologi selama
persalinan dan kelahiran
66 Amniotomi saat kala II 1
67 Anastesi Perineum 2
68 Episiotomi 2
69 Pertolongan persalinan Kala II 1
normal
70 Jepit, potong dan ikat tali pusat 1
71 Pertolongan persalinan Kala III 1
normal
72 Manajemen Aktif kala III 1
73 Pemeriksaan placenta (kotiledon, 1
selaput dan kelainan)
74 Pemeriksaan luka jalan lahir 2
75 Penjahitan Luka Jalan Lahir 1
derajat 1 dan 2
 lOMoARcPSD|32979625

76 Pemantauan persalinan Kala IV 1

G. MASA PASCA
KEGUGURAN
77 Memberikan konseling dan 2
edukasi pada asuhan pasca
keguguran
78 Layanan kontrasepsi pasca 2
keguguran
H. MASA NIFAS
79 Identifikasi masalah dan 2
gangguan pada masa nifas
80 KIE tanda bahaya nifas 1
81 Tatalaksana pada ibu menyusui 1
82 Perawatan luka jalan lahir 1
83 Edukasi tentang masalah masa 2
nifas
84 Pemeriksaan pada kunjungan 1
nifas sesuai standar dan
kebutuhan ibu nifas
85 Identifikasi risiko Infeksi menular 2
seksual (IMS)
86 Edukasi tatalaksanana IMS 2
I. PELAYANAN
KELUARGA
BERENCANA(KB)
87 Pemberian Kontrasepsi Pil 1
88 Pemberian Kondom 1
89 Pemberian Kontrasepsi suntik 1
90 Pemasangan Intrauterine Device 2
(IUD)
91 Pencabutan Intrauterine Device 2
(IUD)
92 Pemasangan implan 2
93 Pencabutan implan 2
94 Fasilitasi Metode Amenorhoe 2
Laktasi (MAL)
95 Edukasi dan konseling Metode 2
Operasi Wanita (MOW) dan
Metode Operasi Pria (MOP)
 lOMoARcPSD|32979625

J. MASA KLIMAKTERIUM
96 Edukasi perubahan pada masa 2
klimakterium
97 Skrining kanker serviks dengan 2
IVA test
98 KIE kesehatan reproduksi dan 2
seksualitas
K. KETERAMPILAN DASAR
PRAKTIK KLINIS
KEBIDANAN
99 Perencanaan kebutuhan alat dan 3
bahan
100 Pengendalian dan Pencegahan 1
Infeksi dalam setiap tindakan
101 Pemasangan Infus 1
102 Pemberian Magnesium Sulfat 1
(Mgso4)
103 Pemasangan urine kateter 1
104 Memproses Sterilisasi ruangan 1
dengan sinar UV/chlorin
105 Pemeriksaan laboratorium 2
sederhana (Hb, darah rutin,
golongan darah, dll)
106 Penggunaan speculum untuk 2
pemeriksaan kebidanan
107 Pemberian obat atas instruksi 1
dokter dengan berbagai cara
(topical, oral, inhalasi,
subpositoria, Injeksi intravena,
injeksi intramuscular, injeksi sub-
kutan, injeksi intrakutan)
108 Pemasangan oksigen 1
109 Komunikasi, Informasi dan 1
Edukasi (KIE)
Kewenangan Tambahan/ Keterampilan Tambahan
1 -
2
3

Tanggal : Mengetahui,
 lOMoARcPSD|32979625

Kepala UPT Puskesmas ……………

(……………………………)
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak

dengan Catatan direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal :
Catatan :
 lOMoARcPSD|32979625

Simpulan:

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

( ) ( )

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal :
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal :
Catatan :
 lOMoARcPSD|32979625

Menerangkan:
..............................................................................., telah menjalani kredensial
sebagai ...………………………………………. dan diberikan/tidak diberikan*
kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(* coret salah satu)
Berlaku sampai dengan : Ditetapkan oleh:
Kepala Dinas Kesehatan