SURAT KUASA MEMBEBANKAN HAK TANGGUNGAN

Nomor:4
Pada hari ini, Kamis Tanggal 5-11-2020 (lima
November dua ribu dua puluh),--------------------
mulai Pukul 11.00 WIB (sebelas tepat Waktu
Indonesia Barat)---------------------------------
sampai dengan selesainya proses pembuatan akta
ini.--------------------------------------------
Menghadap kepada saya, NOVITA RATNA DEVIANI,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di
Kabupaten Pasuruan, dengan dihadiri oleh saksi-
saksi yang identitasnya akan diuraikan pada
bagian akhir akta ini, yang saya, Notaris kenal:-
1. Tuan NUR KHUSEN,-----------------------------
lahir di Pasuruan, pada tanggal 13-2-1974
(tiga belas Februari seribu sembilan ratus
tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Karyawan Swasta, Bertempat tinggal di
Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Pasuruan,
Kecamatan Sukorejo, Desa/Kelurahan Suwayuwo,
Rukun Tetangga 001 (satu), Rukun Warga 006
(enam), Dusun Klanting, dengan Nomor Induk
Kependudukan 3514091302740001;---------------
Untuk sementara berada di Pasuruan.----------
---Dalam melakukan perbuatan hukum ini telah-
Mendapat persetujuan dari istrinya yaitu:
Nyonya SUMINA, lahir di Pasuruan, pada
tanggal 2-1-1990 (dua Januari seribu
sembilan ratus sembilan puluh), Warga
Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
Bertempat tinggal sama dengan suaminya,
dengan Nomor Induk Kependudukan
3514104201900001.-------------------------

1
 Untuk sementara berada di Pasuruan.-------
Pemegang Hak Milik Atas tanah yang akan dijadikan
Objek Hak Tanggungan.----------------------------
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA----------------
2. Tuan TRIMULYO, Sarjana Ekonomi,,-------------
lahir di Malang, pada tanggal 11-6-1966
(sebelas Juni seribu sembilan ratus enam
puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Provinsi Jawa
Timur, Kabupaten Pasuruan, Kecamatan Bangil,
Desa/Kelurahan Kolursari, Rukun Tetangga 002
(dua), Rukun Warga 004 (empat), Perumahan
Lembah Kolursari C-05 Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor Induk Kependudukan
3514141106660003.----------------------------
Untuk sementara berada di Pasuruan.----------
---Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya- -
sebagai Direktur Utama dari dan atas nama
serta sah mewakili Perseroan Terbatas “PT
BANK PERKREDITAN RAKYAT HARTA SWADIRI”
yang berkedudukan dan berkantor pusat di
Ruko Chandra Sukun Unit 1, Pandaan -
Pasuruan, berdasarkan Akta Pendirian “PT
BANK PERKREDITAN RAKYAT HARTA SWADIRI”,
Nomor 2 Tertanggal 8-5-2014 (delapan Mei
dua ribu empat belas) dihadapan ENDANG SRI
RAHAYU, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris Kabupaten Pasuruan.
Mendapatkan persetujuan dari Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Nomor AHU-
12319.40.10.2014 Tertanggal 10-6-2014
(sepuluh Juni dua ribu empat belas),
bertalian dengan:-------------------------

2
 ---Akta Pernyataan Keputusan Rapat Nomor 7
Tertanggal 13-8-2015 (tiga belas Agustus
dua ribu lima belas) dibuat oleh ENDANG
SRI RAHAJU, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Pasuruan mengenai PERUBAHAN DIREKSI DAN
KOMENSARIS. Akta ini telah diterima dan
dicatat dalam Sistem Administrasi Badan
Hukum Nomor AHU-AH.01.03-0960692
Tertanggal 31-8-2015 (tiga belas Agustus
dua ribu lima belas). Bertalian dengan;
Akta Pernyataan Keputusan Rapat Nomor 8
Tertanggal 26-2-2018 (dua puluh enam
Februari dua ribu delapan belas) dibuat
oleh ENDANG SRI RAHAJU, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di
Kabupaten Pasuruan mengenai PERUBAHAN
PASAL 4 AYAT (2). Akta ini telah diterima
dan dicatat dalam Sistem Administrasi
Badan Hukum Nomor AHU-AH.01.03-0084755
Tertanggal 27-2-2018 (dua puluh tujuh
Februari dua ribu delapan belas)----------
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA---------------
---Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi
kuasa kepada Penerima Kuasa.---------------------
--------------------K H U S U S------------------
untuk membebankan Hak Tanggungan guna menjamin
pelunasan utang Tuan NUR KHUSEN, sebagaimana
tersebut di atas.--------------------------------
Selaku Debitur sejumlah Rp16.000.000,00 (enam
belas juta rupiah), atau sejumlah uang yang dapat
ditentukan dikemudian hari berdasarkan perjanjian
Kredit Nomor 2001.0680/PK/BPR.HS,----------------

3
tertanggal 14-11-2020 (empat belas November dua
ribu dua puluh);---------------------------------
yang salinannya diperlihatkan kepada saya,
Notaris beserta penambahan, perubahan,
perpanjangan serta pembaruan yang mungkin
diadakan dikemudian hari, sampai sejumlah Nilai
Tanggungan peringkat I (Pertama) sebesar
Rp50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) atas
Objek Hak Tanggungan berupa 1 (satu) hak atas
tanah yang diuraikan di bawah ini:---------------
---Hak Milik Nomor: 02189/Suwayuwo.--------------
Sebidang tanah dengan Surat Ukur tertanggal 5-
8-2019 (lima Agustus dua ribu sembilan belas),
Nomor 02090/SUWAYUWO/2019, seluas: 258 M2 (dua
ratus lima puluh delapan Meter Persegi),
dengan nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB)
12.32.09.12.02406 tertulis atas nama NUR
KHUSEN terletak di----------------------------
---Propinsi : Jawa Timur;-----------------
---Kabupaten : Pasuruan;-------------------
---Kecamatan : Sukorejo;-------------------
---Kelurahan : Suwayuwo.-------------------
---Sertipikat dan bukti pemilikan yang disebutkan
di atas diperlihatkan kepada saya, Notaris, untuk
keperluan pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak
Tanggungan ini.----------------------------------
---Objek Hak Tanggungan ini meliputi pula:-------
Segala apa yang ditanam, ditempatkan dan
didirikan, termasuk pula hasil karya di atas
bidang tanah tersebut, baik yang sekarang telah
ada maupun yang akan ada/ditanam/didirikan
dikemudian hari di atas tanah tersebut, yang

4
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dengan tanah tersebut.---------------
---Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini
meliputi kuasa untuk menghadap dimana perlu,
memberikan keterangan serta memperlihatkan dan
menyerahkan surat-surat yang diminta,
membuat/minta dibuatkan serta menandatangani Akta
Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain
yang diperlukan, memilih domisili, memberi
pernyataan bahwa objek Hak Tanggungan betul milik
Pemberi Kuasa, tidak tersangkut dalam sengketa,
bebas dari sitaan dan dari beban-beban apapun,
mendaftarkan Hak Tanggungan tersebut, memberikan
dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan
serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi
Kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan
tersebut sebagai berikut:
1. Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak- -
Tanggungan untuk menyewakan objek Hak
Tanggungan dan/atau menentukan atau mengubah
jangka waktu sewa dan/atau menerima uang sewa
dimuka, kecuali dengan persetujuan tertulis
lebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan;---
2. Janji yang membatasi kewenangan pemberian Hak
Tanggungan untuk mengubah bentuk atau tata
susunan objek Hak Tanggungan, kecuali dengan
persetujuan tertulis lebih dahulu dari
pemegang Hak Tanggungan;---------------------
3. Janji yang memberikan kewenangan kepada------
pemegang Hak Tanggungan untuk mengelola objek
Hak Tanggungan berdasarkan penetapan Ketua
Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya

5
 meliputi letak objek Hak Tanggungan apabila
debitur sungguh-sungguh cidera janji;--------
4. Janji yang memberikan kewenangan kepada------
Pemegang Hak Tanggungan untuk menyelamatkan
objek Hak Tanggungan, jika hal itu diperlukan
untuk pelaksanaan eksekusi atau untuk
mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya
hak yang menjadi objek Hak Tanggungan karena
tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan
undang-undang, serta kewenangan untuk
mengajukan permohonan memperpanjang jangka
waktu dan/atau memperbarui Hak atas tanah
yang menjadi objek Hak Tanggungan;----------
5. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama- -
mempunyai hak untuk menjual atas kekuasaan
sendiri objek Hak Tanggungan apabila debitur
cidera janji;--------------------------------
6. Janji yang diberikan oleh pemegang Hak-------
Tanggunganpertama bahwa objek Hak Tanggungan
tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan;- -
7. Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan
melepaskan haknya atas objek Hak Tanggungan
tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari
pemegang Hak Tanggungan;---------------------
8. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan-----
memperoleh seluruh atau sebagian dari ganti
rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan
untuk pelunasan piutangnya apabila objek Hak
Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak
Tanggungan atau dicabut haknya untuk
kepentingan umum;----------------------------
9. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan-----

6
 memperoleh seluruh atau sebagian dari uang
asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan
untuk pelunasan piutangnya, jika objek Hak
Tanggungan diasuransikan;--------------------
10. Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan------
mengosongkan objek Hak Tanggungan pada waktu
eksekusi Hak Tanggungan;---------------------
11. Janji bahwa Sertipikat hak atas tanah yang---
telah dibubuhi catatan pembebanan Hak
Tanggungan diserahkan kepada dan untuk
disimpan Pemegang Hak Tanggungan;------------
12. Janji untuk mengurus Objek Hak Tanggungan----
dengan sebaik-bainya dan melakukan semua
perbaikan dan semua biaya pemeliharaan
demikian pula pembayaran pajak dan/atau iuran
lainnya mengenai Objek Hak Tanggungan
tersebut.------------------------------------
---Dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut
memberikan kuasa yang diperlukan kepada Pemegang
Hak Tanggungan di dalam Akta pemberian Hak
Tanggungan.--------------------------------------
---Kuasa yang diberikan dengan akta ini tidak
dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir
karena sebab apapun kecuali karena telah
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak
Tanggungan---------------------------------------
serta pendaftarannya atau karena tanpa
dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak
Tanggungan.--------------------------------------
---Para Pihak menjamin bahwa mereka masing-masing
adalah berhak serta dengan ini menjamin bahwa
identitas diri dan semua surat-surat yang
mendasari pembuatan akta ini, yang diperlihatkan

7
kepada saya, Notaris adalah sah dan benar.
Apabila di kemudian hari dapat dibuktikan palsu
atau tidak benar atau tidak berhak maka para
pihak sanggup menanggung akibatnya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.-------
---Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya
serta pelaksanaannya, para pihak memilih tempat
tinggal yang tetap dan seumumnya di Kantor
Panitera Pengadilan Negeri Kabupaten Pasuruan,
dengan tidak mengurangi hak dan wewenang Para
pihak untuk mengajukan tuntutan hukum dihadapan
pengadilan-pengadilan lainnya dimanapun di
wilayah Republik Indonesia.----------------------
---Akta ini diselesaikan pukul 11.30 WIB (sebelas
lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat).---
--------------------DEMIKIAN AKTA INI------------
Diselesaikan di Kabupaten Pasuruan, pada hari dan
tanggal seperti tersebut diatas, dengan dihadiri
oleh:--------------------------------------------
1. Nyonya SULISTYOWATI,-------------------------
lahir di Mojokerto, pada tanggal 28-6-1979
(dua puluh delapan Juni seribu sembilan ratus
tujuh puluh sembilan), Warga Negara
Indonesia, Bertempat tinggal di Provinsi Jawa
Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Pungging, Desa Tunggalpager, Rukun Tetangga
002 (dua), Rukun Warga 001 (satu), Dusun
Panjer, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
Induk Kependudukan 3516066806790002;---------
Untuk sementara berada di Pasuruan.----------
2. Nona IMAH DWI MARDASARI,---------------------
lahir di Mojokerto, pada tanggal 29-3-1995
(dua puluh sembilan Maret seribu sembilan

8
 ratus sembilan puluh lima), Warga Negara
Indonesia, Bertempat tinggal di Provinsi Jawa
Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Ngoro,
Desa/Kelurahan Watesnegoro, Rukun Tetangga
004 (empat), Rukun Warga 005 (lima), Dusun
Glatik, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor
Induk Kependudukan 3516056903950001.---------
Untuk sementara berada di Pasuruan.----------
---Keduanya pegawai kantor notaris, sebagai
saksi-saksi.-------------------------------------
---Segera, setelah akta ini dibacakan oleh saya,
Notaris kepada para penghadap dan saksi-saksi,
maka akta ini ditanda tangani oleh para
penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris.--------

9
 Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(__________________) (__________________)

Persetujuan

(___________________)

Saksi-Saksi

(___________________) (___________________)

NOTARIS

(_________________________)

10
Sidik jari dan nama terang

11