Kelengkapan Dokumen Contractor Safety Management (CSM)

Completeness of Contractor Safety Management (CSM) Documents

Rev:0.0
Nama Pekerjaan / Project :
Department :
Section :
User / Job Owner :
PR Number / Date :
No Item Diisi oleh user Di Check list
Filled in by the user oleh Vendor
Perlu Tidak perlu Checklisted
Need No Need by Vendors
1 Form pernyataan komitmen CSM dari kontraktor
CSM commitment statement form from the contractor
2 Memiliki JSA sesuai jenis pekerjaan
Have JSA according to the type of work
3 Memiliki Instruksi Kerja atau SOP terkait pekerjaan yang akan dilakukan
Have Work Instructions or SOPs related to the work to be carried out
4 Memiliki Ahli K3 Umum yang bersertifikat
Have a certified General K3 Expert
5 Memiliki dokumen pemeriksaan kesehataan (MCU/surat keterangan sehat ) bagi
pekerjaan berisiko tinggi (Work at Height, Confined Space)
Have a medical examination document (MCU / health certificate) for high-risk jobs (Work at
Height, Confined Space)
6 Memiliki dokumen bukti kepesertaan BPJS ketenagakerjaan
Have proof of BPJS Employment membership document
7 Memiliki dokumen Safety plan (perencanaan K3 sesuai jenis pekerjaanya) -untuk
kontrak kerja lebih dari satu tahun
Have a safety plan document (K3 planning according to the type of work) - for a work
contract of more than one year
8 Pekerjaan Panas
Hotwork
a. Memiliki sertifikat juru las kelas 1
Have a class 1 welder certificate
b. Memiliki sertifikat basic fire
Have basic fire certificate
9 Pekerjaan di Ruang Terbatas
Confined Spaces work
a. Memiliki sertifikat Petugas Utama (Pekerja/Entrant)
Have a Main Officer certificate (Worker/Entrant)
b. Memiliki Petugas Madya (Pendamping/Attendant)
Have Associate Officers (Companion/Attendant)
10 Pekerjaan di atas ketinggian
Work at Height work
a. Memiliki Sertifikat Tenaga Kerja Bangunan Tinggi (TKBT) 2
Have a High Building Worker Certificate (TKBT) 2
11 Pekerjaan Menggunakan scafolding
Work Using scaffolding
a. Memiliki Sertifikat Tenaga Kerja Bangunan Tinggi (TKBT) 2
Have a High Building Worker Certificate (TKBT) 2
b. Memiliki Sertifikat pelatihan pemasangan scaffolding
Have a scaffolding installation training certificate
c. Memiliki Sertifikat pelatihan pengawas scaffolding
Have a scaffolding supervisor training certificate
12 Pekerjaan penggunaan pesawat angkat angkut Mobil Crane
Work on the use of mobile cranes
a. Operator memiliki SIO
Operators have SIO
b. Memiliki SILO untuk unitnya dari UPTD Wasnaker Wilayah II Karawang (apabila
belum memiliki, wajib membuat surat komitmen untuk melakukan pengurusan ijin
dari UPTD Wasnaker Wilayah II Karawang sebelum memulai pekerjaan)
Have a SILO for the unit from UPTD Wasnaker Region II Karawang (if you don't have one yet,
you must make a commitment letter to obtain a permit from UPTD Wasnaker Region II
Karawang before starting work)

c. Memiliki sertifikat juru ikat

Have a Rigger certificate
 No Item Diisi oleh user Di Check list
Filled in by the user oleh Vendor
Perlu Tidak perlu Checklisted
Need No Need by Vendors
13 Pekerjaan penggunaan pesawat angkat angkut (seperti : Forklift, Excavator, Loader
dll)
Work on the use of lift and transport aircraft (such as: Forklifts, Excavators, Loaders, etc.)
a. Operator memiliki SIO
Operators have SIO
b. Memiliki SILO untuk unitnya dari UPTD Wasnaker Wilayah II Karawang (apabila
belum memiliki, wajib membuat surat komitmen untuk melakukan pengurusan ijin
dari UPTD Wasnaker Wilayah II Karawang sebelum memulai pekerjaan)
Have a SILO for the unit from UPTD Wasnaker Region II Karawang (if you don't have one yet,
you must make a commitment letter to obtain a permit from UPTD Wasnaker Region II
Karawang before starting work)

14 Pekerjaan Radioaktif
Radioactive Work
a. Memiliki sertifikat PPR (Pekerja proteksi radiasi)
Have a PPR certificate (Radiation protection worker)
b. Memiliki sertifikat PKSR (Pekerja keamanan sumber radiasi)
Have PKSR certificate (Radiation source security worker)
c. Memiliki sertifikat kalibrasi survey meter
Have survey meter calibration certificate
d. Memiliki ijin penggunaan sumber radiasi
Have permission to use radiation sources
15 Pekerjaan Listrik
Electrical Work
a. Memiliki sertifikat teknisi K3 listrik
Have a K3 electrical technician certificate
b. Memiliki sertifikat AK3 Listrik
Have an AK3 Electrical certificate
16 Pekerjaan Terkait Penanganan Bahan Kimia
Chemical Handling work
a. Memiliki sertifikat petugas K3 kimia
Have a chemical K3 officer certificate
b. Memiliki sertifikat AK3 kimia
Have a chemical AK3 certificate
Note : semua sertifikat dikeluarkan oleh Kemenaker RI (All certificates are issued by the Ministry of Manpower of the RI)
untuk supplier dari luar negeri, sertifikat sesuai dengan negara yang bersangkutan ( for suppliers from abroad, the certificate is in
accordance with the country concerned)
Diisi dengan memberikan tanda " √ "pada kolom yang dipilih (Filled by marking " √ " in the selected column)