BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PGRI KALIMANTAN TIMUR
Terakreditasi AIPT B, AK BAN-PT Nomor : 339/SK/BAN-PT/Ak-
PPJ/PT/IV/2021
Jln Suwandi Blok B. No.48 RT. 23. Fax (0541) 768584 Telp.(0541) 738620 Samarinda
Website : http://www.ikippgrikaltim.ac.id Email : ikippgri_kaltim@yahoo.com

Samarinda, 14 Juni 2023

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth,
Bapa/Ibu Dosen IKIP PGRI Kalimantan Timur Di-Tempat.

Dengan Hormat,
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Shalom Om Swastiastu Namo Buddhaya salam
Kebajikan.Sehubungan dengan adanya kegiatan DIES NATALIS KELUARGA BESAR MAHASISWA
KRISTEN (KBMK) UNTANG’ 45 SAMARINDA yang diselenggarakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal :14 Juni 2023
Waktu :15:00 WITA-Selesai
Tempat : Gor Kadrie Oening Gedung Serba Guna
Maka kami Selaku pengurus Badan Eksekutif Mahasiswa IKIP PGRI KALTIM mengajukan
permohonan Dispensasi dalam rangka mengikuti Turnamen Futsal. Adapun daftar nama peserta
yang mengikuti kegiatan terlampir. sebagai berikut:

NAMA KELAS/SEMESTER NPM

Enrico Julian 2A / 2 22112001303228

Jesli Zakaria.D 4A / 4 21112001303103

Jhoy Vansel 4B / 4 21112001303105

Apilian Jeli 4B / 4 21112001303068

Gabriel Jhonatan Lahope 4B / 4 21112001303093

Selvin Setiawan 4B / 4 21112001303154

Rifay Sutagalu 4B / 4 21112001303228

Yerico Aditya Saputra 4B / 4 2111200110 3198

Demikian surat ini kami buat dan sampaikan, atas perhatian bapak/ibu dosen kami ucapkan
terimakasih.

Mentri Olahraga

Firimus Api
NPM:201120001302895