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Aula de Fisiologia Heptica Professor: Roberto Patu Data: 13.09.

04 Aluna Responsvel: Natlia Mesquita

Fisiologia Heptica O fgado um rgo extremamente complexo, que detm inmeras funes no metabolismo, na sntese de protenas, na desintoxicao de determinados medicamentos, na coagulao do sangue etc. Ele anatomicamente a maior vscera macia que ns encontramos na cavidade abdominal, ocupa o hipocndrio direito, tem relao restrita, na parte superior, com a hemicpula diafragmtica direita e, na parte inferior, com o plo superior do rim direito e com a vescula biliar. E o seu lobo esquerdo guarda relao direta com o estmago (ele ocupa parte da regio epigstrica). protegido pelas ltimas costelas, porque muito frivel, cheio de sangue e precisa dessa proteo, dessa cobertura dos arcos costais para evitar que qualquer impacto na parede abdominal possa provocar alguma leso heptica. O fgado tem algumas caractersticas muito interessantes, por exemplo: um rgo de natureza epitelial, o que mostra que o fgado tem um alto poder de regenerao. Ns vemos isso nos transplantes hepticos, onde parte do fgado retirada de uma pessoa e transplantada em outra. Um ano, dois anos depois voc faz um ultra-som e esse fgado est totalmente regenerado. Isso evidencia essa caracterstica desse tecido epitelial, que tem um alto poder de mitose e, conseqentemente, um alto poder de regenerao. Tudo isso s possvel porque o fgado tem uma alta irrigao sangnea. O fgado tem uma dupla irrigao sangnea. Em torno de 1100 mL da oxigenao heptica depende da veia porta e apenas 400 mL de sangue so originrios da artria heptica. A veia porta vem da confluncia de trs veias: veia esplnica, veia mesentrica superior e veia mesentrica inferior. Trs veias se fundem e formam a tal veia porta, a qual entra no hilo heptico. Os 400 mL de sangue arterial vm do tronco celaco, que um ramo direto da artria aorta. Totalizando a passam pelo fgado, por minuto, 1500 mL = 1100 mL vm da veia porta e 400 mL vm da artria heptica. Isso mostra a alta vascularizao do fgado. A oxigenao do fgado depende muito mais da circulao venosa (1100 mL de todo oxignio que o fgado tem do sangue

venoso, que um sangue menos oxignio, mas no deixa de ser oxigenado). Ento, grande parte da oxigenao heptica depende mais da veia porta propriamente dita do que da artria heptica. O fgado recoberto por uma camada de tecido conjuntivo que chamada de cpsula de Glisson. Ele fala sobre o fgado de supermercado, que tem aquela pelezinha que deve ser retirada, que exatamente a cpsula de Glisson, que d toda aquela sustentao heptica. Deve ser dito que essa cpsula de Glisson extremamente inervada, de tal maneira que se voc tira a cpsula de Glisson possvel voc passar um bisturi sobre o fgado e o paciente no sentir dor, porque o fgado internamente no possui nenhuma inervao sensitiva. Toda inervao perifrica e est localizada na cpsula de Glisson. Ento, qualquer processo em que ocorra crescimento heptico e, este distenda essa cpsula, vai desencadear forte mecanismo de dor. A grande maioria das dores no hipocndrio direito, que a gente atribui ao fgado, de uma forma injusta, porque essa forte dor da rvore biliar. A vescula biliar extremamente inervada, como ela tem relao direta com a face basal do fgado, qualquer distenso da via biliar causa uma discinesia, gerando um quadro de dor e mal-estar. Ento, a dor ou proveniente da via biliar ou proveniente da periferia da cpsula de Glisson porque o interior do parnquima heptico desprovido de qualquer tipo de receptor para dor. 2/3 de toda a linfa do organismo originado atravs do fgado. Quando, na circulao capilar, ocasionalmente alguma protena passa pelo poro, sobretudo a albumina, e no h condio de ela voltar para dentro do capilar, isso captado pelo interstcio e, posteriormente, pelo vaso linftico. O fgado um rgo que se presta a realizar muito bem essa funo porque ele tem capilares sinusides, os quais so mais largos - o lmen muito maior que um capilar convencional e possuem alta permeabilidade. Conseqentemente, a passagem de sangue pelos sinusides do fgado faz com que exista geralmente grande transudamento de protena. Essa protena cai no espao intersticial e vai ser drenada para a linfa. O fgado capaz de recuperar sozinho cerca de 2/3 de toda protena de toda a produo linftica. Ento, essa linfa originada no fgado e depois devolvida circulao ao nvel do ducto torcico direito, na confluncia da jugular com a subclvia. Essa linfa heptica muito rica em albumina. Qualquer mecanismo que dificulte essa redistribuio dessa linfa de volta ao sistema circulatrio vai causar srias alteraes hemodinmicas, como no caso da ascite. Ascite aquela

situao em que o paciente fica com aquele volume de gua na barriga, s vezes, acumulando 20 a 30 L de gua no abdome. O fgado, de uma forma genrica, tem trs funes bsica: vasculares, metablicas e secretria. - Funes Vasculares: so funes de armazenamento e de presso. Por que funo de armazenamento? Ns sabemos que 70% de todo o sangue circulante esto localizados na veia, no fgado e no bao. O fgado um rgo extremamente frivel, amolecido e muito vascularizado. Ento, o fgado tem a funo de uma esponja. Em um dado momento, ele pode armazenar at 1000 mL de sangue em todo o seu parnquima. Ele tem a cobertura da cpsula de Glisson, que altamente inervada e possui uma forte inervao simptica. Muitas vezes quando voc tem um estmulo simptico forte, esse estmulo determina a contrao da cpsula de Glisson e esta, quando se contrai, promove uma autotransfuso, ou seja, quase 1000 mL de sangue podem ser doados para a circulao sistmica simplesmente por esse mecanismo da contrao da cpsula de Glisson. Isso o que se verifica em situaes de hemorragia aguda: s vezes, voc teve um acidente de trnsito, rompeu uma costela, fez um hemotrax, a costela perfurou seu fgado ou mesmo seu bao, alguma coisa assim, e a voc perdeu grande quantidade de sangue, voc est chocando, a presso est caindo a zero. Nessa circunstncia de estresse agudo, o simptico liberado, acionado, contraindo o fgado e promovendo uma autotransfuso de sangue. Parte desse sangue trazido do fgado e doado circulao sistmica e, s vezes, faz a diferena entre a vida e a morte, porque o tempo que voc recupera a presso para poder chegar a algum hospital e sofrer uma cirurgia para o estancamento daquele vaso que estava roto, que estava sangrando. Outra situao em que ocorre o contrrio na insuficincia cardaca. Imagine uma insuficincia cardaca direita, a falncia do ventrculo direito dificulta a impulso do sangue para a rvore pulmonar. Nesse caso, o sangue chega pelas veias cavas e no pode recircular para a pequena circulao porque o corao direito est insuficiente. O que a gente v a veia jugular bem trgida, bem saliente, dilatada, porque esse sangue est querendo chegar e est sendo bloqueado no ventrculo e o corao direito est insuficiente. A parte desse sangue comea a retornar na cava inferior e tambm nas suprahepticas e comea a determinar o enchimento do fgado. Vemos a o chamado fgado do cardaco. Percebe-se, quando se faz a palpao, um fgado

amolecido, que est 3 ou 4 cm abaixo do rebordo costal direito. A se faz uma manobra interessante chamada Manobra de Valsava, onde colocamos as pontas dos dedos na barriga e pedimos que o doente respire fundo, quando ele respira fundo, o diafragma empurra o fgado para baixo e a ponta do fgado bate na ponta dos seus dedos e o paciente sente uma dor, porque seu fgado est distendido, cheio de sangue, trgido e a distende a cpsula, ou seja, ele est com um fgado altamente dolorido. Quando o paciente inspira profundamente, a ponta do fgado toca a ponta dos seus dedos e di bastante. Voc d diurtico, digital, melhora o bombeamento cardaco e o fgado regride de tamanho. Uma funo de filtrao a seguinte: a veia porta passa pelo fgado atravs dos sinusides. No interior destes, nos encontramos um tipo de clula chamado clula de Kupffer. Estas so, na verdade, clulas do sistema retculoendotelial. Como elas so clulas do sistema retculo-endotelial, elas so macrfagos e esto localizadas no interior desses sinusides. De onde vem a veia porta? A veia porta originria das mesentricas que est trazendo todo o mecanismo de absoro dos intestinos e a gente sabe que existe a tal flora intestinal que muito rica em bactrias. Ocasionalmente, bactrias, sobretudo do grupo das Escherichia coli, podem ser absorvidas e ganhar a circulao sistmica, podendo dar um foco infeccioso, mas ao passar pelo fgado, elas so fagocitadas por essas clulas do retculo-endotelial (os macrfagos). Pergunta: No d pra entender direito a pergunta, mas parece que perguntam o que se d no caso da insuficincia do corao direito. - Voc vai dar basicamente diurtico, para diminuir o volume, restrio de sal. Hoje em dia, est muito em moda usar inibidores da ECA - Enzima Conversora da Angiotensina (captopril), voc poder dar o vasodilatador venoso (isordil). Digital funciona mais no corao esquerdo do que no direito, mas pode ser dado tambm. Pergunta: O que digital? - Digital um medicamento originado de uma planta. um dos remdios mais antigos, tanto quanto o AAS. Este usado como antiinflamatrio. O digital usado como uma droga (lanatosdeo C) que realmente melhora o bombeamento cardaco. Exemplos de digitlicos: digoxina e cedilanide. So remdios que melhoram a fora contrtil do corao.

Se voc est com o corao insuficiente e voc d um remdio que melhora a fora contrtil do corao, automaticamente, voc melhora o dbito, reativa a circulao e desafoga aquele processo de congesto o sangue est querendo voltar, porque chega ao corao e no pode ser impulsionado para a artria pulmonar, a esse sangue reflui, d a turgncia jugular e faz o fgado ficar crescido. O mais lgico dar altas doses do diurtico, exatamente para diminuir essa chegada de sangue ao corao direito.

Lbulo Heptico: O lbulo heptico uma estrutura epitelial bem individualizada com formato tetradrico que possui mais ou menos 1 micra de tamanho. Em seu interior, vamos encontrar uma veia, chamada de veia central e, na periferia, vamos encontrar a chamada rea interlobular (fibrosa). De cada lado das extremidades fibrosas, vamos encontrar ramos da artria heptica e da veia porta. Esses dois sangues migram em direo veia central e se misturam ao passar pelos sinusides. O fgado tem aproximadamente de 50.000 a 100.000 lbulos hepticos. O sangue entra pela veia porta e pela artria heptica e se misturam na periferia do lbulo, passam pelos sinusides e caem na veia central, depois caem nas veias supra-hepticas, que desembocam na veia cava inferior. Na periferia do lbulo, sai um canalculo biliar. Os canalculos vo aumentando e vo formar o ducto biliar que vai trazer a bile para ser armazenada na vescula. Enquanto que o sangue (arterial e venoso) entra no fgado, o fluxo biliar sai do fgado e vai para a vescula. Diz-se normalmente que o sangue tanto arterial quanto venoso ele tem uma distribuio centrpeta, para a veia centrolobular. E o canalculo biliar, o fluxo, tem uma distribuio centrfuga., ou seja, ele foge da rea central e vai para a periferia. Esses lbulos hepticos tm uma distribuio que a gente chama cordonal: como se o lobo heptico fosse a roda de uma bicicleta: a rea do eixo seria a veia central e cada raio seria uma dupla camada de clulas hepticas. Espao de Disse a albumina, quando passa pelos sinusides, transuda para um espao, que o espao de Disse. Este um espao que est entre a membrana basal do sinuside e a clula heptica. Ele coleta grande quantidade de albumina a qual vai ser drenada para o vaso linftico. Por que ns temos tanta albumina no fgado? Porque o sinuside um capilar de alta permeabilidade, tem uma porosidade muito maior do que um capilar convencional. O poro como muito grande, a passagem de albumina ocorre com

relativa facilidade e poderia ser muito mais, se a presso dentro da veia porta fosse maior. O fgado um rgo de baixa resistncia, porque ele muito vascularizado, os capilares so muito dilatados e ele um rgo frivel, de tecido epitelial, no oferecendo nenhuma resistncia, por isso que a presso na veia porta muito baixa. Isso se v em um paciente cirrtico. Quando um paciente se torna cirrtico, esse tecido epitelial substitudo por tecido fibroso, o qual dificulta o fluxo sangneo. Ento, o sangue chega na veia porta, mas no pode passar bem pelo fgado. Isso aumenta a presso na veia porta, causando uma hipertenso porta. A presso normal na veia porta de 10mm de gua, nesses casos, passa a 30/40 mm de gua. Pergunta: Por que aumenta a presso em um paciente cirrtico? - Aumenta a presso devido agresso crnica, geralmente em decorrncia da hepatite C (pode ser proveniente da hepatite B tambm, mas da C mais comum). Cria um processo inflamatrio crnico e toda inflamao, em seu processo de reparao, h proliferao de fibroblasto. Ento, o tecido epitelial substitudo por tecido conjuntivo, que um tecido endurecido. E esses ndulos de fibrose vo dificultar a passagem do fluxo sangneo, aumentando a presso na veia porta. - Funes Metablicas: o fgado chamado de caldeiro metablico, onde ocorrem as interconverses metablicas. Metabolismo dos hidratos de carbono: Armazena glicognio - o fgado dispe das enzimas responsveis pela glicognese (formao do glicognio). Aquele excedente de acar que a gente ingere em uma refeio convertido em um composto insolvel, que no altera a osmolaridade da clula, que o glicognio (a glicose, se ficasse acumulada, provocaria um desequilbrio osmtico); Neoglicognese - trs ou quatro horas depois, voc sem se alimentar, acaba com a reserva de glicognio. Para evitar que o nvel de acar caia, o fgado provoca a neoglicognese: ele pega gordura e protena e transforma em acar. Pega essa glicose e joga na corrente circulatria; Transformao de galactose e frutose em glicose - devido ao fgado, ns convertemos a glicose do leite (galactose) e a glicose da uva (frutose) em glicose. Sob a forma de galactose e frutose, as clulas comuns no utilizam esses nutrientes como forma de energia. necessrio que esses

monossacardeos sejam isomerizados, sejam transformados em glicose, quando eles chegam ao fgado, para que a glicose seja utilizada como fonte de energia; Regulao da glicemia; Promove a glicogenlise (quebra do glicognio).

Metabolismo dos Lipdeos: Promove a -oxidao: transformao de cidos graxos, pelo fgado, em acetil CoA. Acetil Coa uma molcula bsica, que entra no ciclo de Krebs, a partir do oxignio para gerar ATP. Deve ser dito que a maior parte da energia consumida em nosso organismo proveniente do metabolismo das gorduras e no do metabolismo dos carboidratos (1g de acar = 4 calorias e 1g de gordura = 9 calorias). Sntese do colesterol: mais da metade do colesterol existente no sangue no origem alimentar direta, de origem heptica. Ns temos trs tipos de colesterol: colesterol total (tem que estar abaixo de 200mg/dL), colesterol HDL ( o colesterol bom e deve estar acima de 45mg/dL) e o LDL (colesterol ruim hoje em dia, acredita-se que o ideal que ele esteja abaixo de 100mg/dL, mas h pessoas que falam que o ideal seria abaixo de 80mg/dL). Os trabalhos americanos mostram que a cada miligrama de colesterol total que voc estiver acima de 200 aumenta em 2% a chance de voc ter um acidente coronrio ou AVC. Significa dizer que se voc tem um colesterol total de 240, voc tem 80 vezes mais chance de ter um acidente coronrio do que uma pessoa que tem um colesterol normal. Sabendo-se que 50% do colesterol de origem heptica muito importante ns aliarmos dieta, exerccio e administrao de um grupo de remdios que iniba a sntese heptica do colesterol (so as estatinas). As estatinas so um grupo de drogas farmacolgicas que ns utilizamos para bloquear a sntese heptica do colesterol. Essa estatina deve ser usada sempre noite, porque a sntese heptica ocorre sobretudo a noite. Ela inibe uma enzima chamada hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA). Bloqueando essa enzima, no h a formao do colesterol. Lipoprotenas: quando ns nos alimentamos com gorduras, haveria uma tendncia normal de essas gorduras se agruparem, formando macromolculas. Estas, ao chegaram circulao pulmonar, iriam entupir os ramos da artria pulmonar, dando uma embolia gordurosa e a morte por asfixia. Na prtica, isso no acontece porque o fgado produz as chamadas lipoprotenas. Quando voc come a gordura, ela, ao chegar ao fgado, recebe uma camada exterior de

protena. A gordura, quando recebe essa camada de protena, ela fica hidrossolvel e, assim, passa a ser dispersiva em gua, no tendo mais tenso superficial, no se agrega e o risco de formar embolia gordurosa passa a no mais existir. A gordura fundamental, em nveis aceitveis, tanto como fonte de energia e o prprio colesterol para a formao de membranas (estas so formadas basicamente de fosfolipdio e colesterol) e muito importante como elemento reparador de tecidos. Toda pela riqussima em colesterol e, se no fosse ela, perderamos toda nossa gua, todos os nossos eletrlitos. Pergunta: No d pra ouvir! =( - No, a ao contrrio. O fgado ele vai basicamente ter uma deficincia no metabolismo das protenas. Ele no vai produzir bem protena, o excesso de gordura que chega ao fgado, ao invs de ele transmitir rapidamente essa gordura para a corrente circulatria, ele no transmite, porque ele fica esperando a protena para formar a lipoprotena e d o fgado gordo, que a chamado esteatose heptica, que um leso pr-cirrtica. De uma maneira que, l na frente, voc poder ter hipercolesterolemia, triglicerdeo alto etc, porque o organismo comea a jogar essa gordura sem ter essa capa de protena. Corpos Cetnicos: um paciente que diabtico, s vezes est com uma glicose de 800mg/dL no sangue, mas a glicose no entra na clula porque no tem insulina. Resultado: a clula est faminta, porque tem muito acar no vaso, mas dentro da clula no tem. O que que o organismo faz? Mobiliza muita gordura. A gordura entra na -oxidao, formando acetil CoA, que para entrar no ciclo de Krebs depende da glicose. Se no tem ciclo de Krebs funcionando bem, o excesso de gordura cria um impasse para o fgado. Esse impasse um excesso de acetil CoA que no pode entrar no ciclo de Krebs. Ento, o fgado pega duas molculas de acetil CoA e forma um composto chamado cido acetoactico. Parte deste cido transformada em cido betahidroxibutrico e outra parte transformado em cetona. A cetona eliminada pelo pulmo dando o hlito cetnico e o cido betahidroxibutrico eliminado pelos rins dando a cetonria, caractersticas marcantes do paciente diabtico.

Metabolismo das Protenas

Sintetiza albumina e fibrinognio: fibrinognio uma molcula bsica na coagulao sangnea. Albumina responsvel pela manuteno da presso coloidosmtica da protena, aquela presso que fixa gua dentro do vaso. Sem albumina, automaticamente, grande parte da gua seria transferida para o espao intersticial. Haveria, portanto, uma queda do volume plasmtico muito grande. Somente o fgado produz albumina. H quem diga que os rins tambm faam isso, mas seria uma produo irrisria de 1 a 3%. Pergunta: O que presso coloidosmtica? - aquela presso que fixa gua no vaso sangneo. A albumina formada de aminocidos, os quais tm cargas eltricas, ento quando voc tem albumina dentro dos vasos sangneos, normalmente, a albumina no passa pelos poros a no ser no fgado onde os poros so grandes. Ela fica dentro do vaso, puxando a gua para o vaso sangneo, fixando-a. Sntese de Uria: A uria sintetizada no fgado custa de um composto chamado amnia. A amnia resultante de um processo de desaminao. Todo aminocido tem essa distribuio: tem um radical R, tem um hidrognio (grupo cido) e o NH2 (grupo bsico). Toda vez que voc come protena ela, antes de ser metabolizada, tem que ser desaminada, ou seja, tem que perder esse grupamento amina. Esse NH2 ganha um hidrognio, transformando-se em um composto chamado NH3 (amnia). A amnia um composto extremamente txico para o crebro. Qualquer condio em que haja um acmulo de amnia, h uma interferncia na regulao da obteno de energia cerebral, interferindo no ciclo de Krebs do crebro, dando falncia de energia. Crebro sem energia = coma. Grande parte da origem do coma heptico devida ao acmulo de amnia (hiperamonemia). A maior parte dessa amnia vem da desaminao dos aminocidos. Por isso que, quando voc tem uma disfuno heptica grave, uma das primeiras coisas que se recomenda ter uma dieta hipoprotica. O fgado se encarrega de criar uma via alternativa: pega uma molcula de CO2 (que existe em grande quantidade no sangue) e duas de amnia, formando um composto chamado uria. ... Mudou o lado da fita...

O fgado provoca a transaminao que a transferncia do grupamento amina de um aminocido para outro. Ns temos dois grupos de aminocidos: os essenciais e os noessenciais. Os essenciais so os que voc tem que adquirir atravs da dieta e os no-essenciais o fgado fabrica. muito comum, para avaliar se o fgado est normal, pedir a dosagem das transaminases TGO e TGP, que agora so chamadas de ALT e AST. Quando voc tem uma leso heptica, essas transaminases vo para a corrente circulatria e ficam muito aumentadas no sangue. O normal voc ter at 30 unidades dessas transaminases. Em uma hepatite, voc poder ter at 3 mil, em um perodo de 7 a 8 dias. Armazena ferro: existe uma molcula no fgado chamada de apoferritina. Quando seu nvel de ferro est alto no sangue, parte desse ferro transferida para o fgado e este combina apoferritina com ferro, formando um composto chamado ferritina. Se por qualquer motivo o nvel de ferro cair, a ferritina doa o ferro e volta a ser apoferritina. Armazena as vitaminas A, B12, D e K: armazena sobretudo as vitaminas lipossolveis (A, D e K) e armazena a vitamina hidrossolvel B12. O fgado pega a vitamina K forma quatro fatores da coagulao: protrombina e os fatores VII, IX e X. Se voc tiver a falncia heptica, no caso do cirrtico por exemplo, ele perde essa capacidade de transformar essa vitamina K nesses fatores de coagulao. Ento, o cirrtico um paciente altamente vulnervel a ter um sangramento, mesmo que voc administre vitamina K, porque o fgado est enzimaticamente comprometido e no a transforma nesses fatores de coagulao. Esses pacientes, normalmente, morrem com quadro de hemorragia. Promove a inativao hormonal: grande parte dos hormnios que ns produzimos inativa pelo fgado. O fgado tem essa capacidade de inativao tanto de hormnios biolgicos, como tambm de drogas farmacolgicas lcitas ou ilcitas. Quando voc est com um paciente com doena heptica, por exemplo, e voc d um antibitico de excreo heptica est completamente errado, porque o fgado estando ruim, aquele antibitico no vai ser eliminado e qualquer dose a mais desse antibitico vai aumentar de forma exagerada no sangue, dando um quadro de intoxicao.

Se o paciente tem uma leso heptica e precisar tomar um remdio, ele deve tomar um remdio que tenha eliminao renal e vice-versa. A aldosterona (hormnio que retm gua e sal nos rins) eliminada pelo fgado. Quando o fgado est ruim, voc passa a ter um hiperaldosteronismo, porque a aldosterona no inativada. Voc retm muita gua e sal, conseqentemente, voc urina pouco e vai provocar edema (comea a inchar). muito comum tambm ns observamos no homem um quadro de reteno e formao de excesso de hormnio feminino. Os homens tm uma produo supra-renal de hormnio feminino, mas como a produo de hormnio masculino pelo testculo muito grande, isso no aparece. Entretanto, quando ocorre uma disfuno heptica, esse hormnio feminino, que produzido pela supra-renal, no inativado e o homem passa a ter um excesso de hormnio feminino no organismo. Esse hormnio feminino em excesso um dado que nos permite avaliar se o paciente tem uma disfuno heptica. Ginecomastia, oligoespermia, libido sexual diminudo e diminuio de plos no corpo ocorrem no caso desse excesso de hormnio feminino em homens com disfuno heptica. Pergunta: Se esse paciente fizer um transplante heptico h probabilidade de ele recuperar tudo isso? - Probabilidade no. H toda a certeza. Anabolizantes so derivados sintticos do hormnio masculino (a testosterona), geralmente, a oxandrolona. A oxandrolona atua, sobretudo sobre o msculo, aumentando a captao dos aminocidos, dando anabolismo protico. O excesso desse hormnio, quando ele no inativado parcialmente pelo fgado, comea a dar manifestaes sistmicas, d hipertrofia cardaca: o msculo cardaco hipertrofia e a coronria no acompanha. Resultado: fica o msculo espessado com a mesma coronria, ou seja, o msculo vai ficar com falta de oxigenao, sendo altamente propenso a ter um infarto ou algo desse tipo.

Metabolismo da Bilirrubina: a bilirrubina um componente fisiolgico resultante da morte da hemcia. A hemcia tem uma vida mdia de 120 dias e, depois desses 120 dias, a hemcia se fragiliza e a hemoglobina contida em seu interior liberada no sangue e passa a ser vista como um corpo estranho. Clulas do sistema retculo-endotelial (os macrfagos) vo fagocitar essa

hemoglobina. Isso ocorre, sobretudo no bao, mas ocorre tambm no fgado. A hemoglobina formada pelo pigmento heme + globina. A globina protena e transformada em aminocido e o pigmento heme (quatro ncleos pirrlicos) quebrado, formando um grupo linear que a biliverdina. Isso tudo ocorre dentro da clula do sistema retculo-endotelial. Depois essa clula expulsa a biliverdina para o sangue, onde passa a ser chamada de bilirrubina. No sangue, essa bilirrubina para ser hidrossolvel, liga-se albumina bilirrubina indireta. Sob essa forma ela levada at o fgado. Quando chega ao fgado, a albumina no pode entrar, porque possui alto peso molecular. Ocorre, ento, no fgado, uma reao de desacoplamento, quebra a ligao da albumina com a bilirrubina, entrando apenas a bilirrubina. No interior da clula heptica, ela conjugada com o cido glucurnico. A enzima que promove a reao chamada de glucuronil transferase. cido Glucurnico + Bilirrubina = diglicuronato de bilirrubina. Essa a bilirrubina direta, que vai ser excretada para a bile. Sai da bile, vai para o intestino, quando chega ao intestino, vai sofrer uma ao de reduo pelas bactrias intestinais, passando a ser chamada de urobilinognio. A maior parte do urobilinognio eliminada nas fezes urobilina fecal - (sob a forma de estercobilinognio, numa quantidade de 100200mg/dia), mas pequenas pores so reabsorvidas e reexcretadas, algumas na bile e 0,5-1,4 mg/dia na urina. a eliminao do urobilinognio (na forma de estercobilinognio) nas fezes que d a colorao. Quando um processo patolgico provoca a entrada de bilirrubina conjugada na corrente sangnea, ela excretada na urina, mas a bilirrubina no conjugada como no hidrossolvel, quando se encontra em excesso no sangue no pode ser excretada pelos rins. O excesso de urobilinognio no sangue aparece na urina. Pergunta: Esse urobilinognio sofre oxidao no sangue? - No, toda oxidao quando eliminado, na presena do oxignio. Quando voc urina, sua urina em contato com o oxignio forma a urobilina urinria e as fezes formam a urobilina fecal. Importante: - Toda bilirrubina indireta est ligada albumina; - Toda bilirrubina indireta, estando ligada albumina, no aparece na urina (como a albumina tem peso molecular elevado, ela filtrada pelo glomrulo); - Qualquer bilirrubina que aparea na urina bilirrubina direta;

- Quem responsvel pela cor castanha das fezes o urobilinognio. De tal maneira que, se voc tem um clculo no coldoco, por exemplo, e a bilirrubina (direta) no est chegando ao intestino, no h formao de urobilinognio e as fezes tero cor branca. Ictercia: A bilirrubina total a soma da bilirrubina direta e da indireta. Essas duas bilirrubinas podem ir de 0,4 a 1,2 mg/dL. Ns s passamos a observar que o paciente est com ictercia, quando a esclera do olho est amarelada e/ou quando a pele do paciente est amarelada. S ocorre ictercia quando o nvel de bilirrubina ultrapassa os 2,4 mg/dL. A partir de 3 mg/dL, j perceptvel. Dependendo da situao, esse nvel pode chegar a 30/40 mg/dL. Ictercia a impregnao da pele e de mucosas (sobretudo a do olho) por pigmentos biliares. Normalmente, associa-se isso hepatite, mas vrias situaes, que no esto relacionadas com o fgado, podem levar ictercia. Existem trs tipos de ictercia: Hemoltica (pr-heptica): a grande causa uma hemlise excessiva. Exemplo: uma transfuso de sangue incompatvel. O sangue no reconhecido pelo sistema imunolgico, promovendo hemlise. Grande quantidade de hemoglobina liberada e essa hemoglobina vai ser fagocitada pelo sistema retculo-endotelial, formando grande quantidade de bilirrubina indireta. O fgado desse paciente normal. Ele vai conjugar o que ele pode de bilirrubina indireta e vai formar bilirrubina direta. Porm o fgado possui um limite na sua capacidade de conjugao. A quantidade de bilirrubina que ultrapassa este limite volta para a circulao sangnea como bilirrubina indireta (que no hidrossolvel). A bilirrubina que aumenta de forma sbita e exagerada a bilirrubina indireta. A produo de urobilinognio desse paciente vai ser normal, mas mxima. Dessa forma, as fezes esto hipercoradas. Os testes de confirmao de doenas hepticas so negativos (visto que no h leso heptica). No h aumentos dos valores das transaminases e fosfatases alcalina. Ictercia: O excesso de bilirrubina indireta que volta para a circulao impregnar a pele. Fezes hiperpigmentadas: como o fgado ir receber um maior aporte de bilirrubina indireta, ele conjugar uma maior quantidade de bilirrubina. Logo,

haver uma maior quantidade de bilirrubina direta no intestino. Esta bilirrubina ser transformada em urobilinognio. Portanto, h uma maior eliminao de estercobilinognio, que d uma maior pigmentao nas fezes. Acolria: Como h um aumento de bilirrubina indireta, que no solvel em gua, no haver sua filtrao e posterior eliminao na urina. Colria = urina escurecida. Ocorrncias Clnicas: Alm da transfuso de sangue, eritroblastose fetal, talassemia e o uso de alguma droga podem provocar anemia hemoltica. Obstrutiva (ps-heptica): a causa mais freqente um clculo na rvore biliar e no na vescula. A vescula est cheia de clculo, a bile est passando diretamente sem problema nenhum. O problema se um clculo desse atravessar o ducto cstico, cair no coldoco e entupir o esfncter de Oddi. A bilirrubina (direta/conjugada) chega e no pode passar. Assim, ela reflui, passa pelo interior do fgado atravs dos sinusides, cai na veia cava inferior e ganha a circulao. A bilirrubina que aumenta no sangue a direta. Nesse caso: Fezes: aclicas ou hipoclicas. Cor branca. No h formao de urobilinognio. Urina: No h urobilinognio na urina, uma vez que no h urobilinognio no intestino (ele escapa do intestino, vai para a circulao e aparece na urina). Presena de bilirrubina na urina. Urina bem escura (quem escurece a urina a bilirrubina e no o urobilinognio). Colria (urina cor de coca-cola).

Causas freqentes de ictercia obstrutiva: - Clculos: Clculo nico, 3 ou 4cm, no h muito problema. Presena de microclculos, deve-se operar essa vescula o quanto antes, pois esses microclculos podem descer e entupir o esfncter de Oddi. Quando a obstruo no esfncter de Oddi, vai bloquear tambm a drenagem pancretica, porque o canal de Wirsung drena junto com o Oddi. As vesculas pancreticas no podem ser drenadas, aumenta a presso intrapancretica, gerando uma pancreatite aguda. A h ativao das enzimas: lipase, tripsina etc, que comeam a digerir o prprio tecido. O suco pancretico cai dentro do peritnio, comea a queimar, formando fstulas na barriga, verdadeiros rombos, - Tumor: por exemplo, de pncreas. Esse tumor vai crescendo e comprime o coldoco. Ao comprimir o coldoco, automaticamente, vai formar uma ictercia obstrutiva.

Hepatocelular: ocorre no caso de hepatite. Verifica-se que o mecanismo de conjugao no realmente alterado. Os transportadores que so afetados. A bilirrubina indireta que vem do sangue, para entrar no fgado, tem que ser desacoplada. Essa bilirrubina transportada pelo transportador X do citoplasma para o retculo endoplasmtico, onde h a glucuronil transferase, havendo a formao da bilirrubina conjugada. Depois que ela conjugada, ela levada por outro transportador, chamado de Y, at o canalculo biliar, para cair na bile. O que se verifica na hepatite que existe o comprometimento desses dois transportadores. Se o transportador X no funciona bem, a bilirrubina indireta tem dificuldade para ser conjugada. Ento, parte dessa bilirrubina (indireta) reflui para o sangue. A que chega pode ser conjugada e quando ela conjuga tem que ter cuidado para ser eliminada, caso contrrio ela fica dentro da clula e reflui para o sangue novamente. A grande caracterstica das ictercias do fgado que h aumento das bilirrubinas direta e indireta, praticamente nas mesmas propores. Por exemplo: bilirrubina total = 15 / bilirrubina direta = 8 / bilirrubina indireta = 7. Nesse caso: Fezes: descoradas. Houve diminuio. Urina: pode ter bilirrubina na urina. Urobilinognio baixo, porque se a bilirrubina direta reflui, ela no vai para o intestino, formando muito pouco.

Fisiologia Heptica II (continuao da aula) Prof. Patu Responsvel: Nair A acidose libera H+. O h+ vai reagir com NH3 e vai formar um composto NH4+, q o amnio. Esse composto no absorvido, ento uma forma de voc aprisionar a NH3 l no intestino. O problema quando a NH3 absorvida e vai p o fgado e ento vai p o crebro. Ao dar esse acar, ele no absorvido, mas a bactria gosta dele, metaboliza esse acar e forma _______ , libera hidrognio, o H+ se combina c NH3 e forma NH4+. Esse on no absorvido l no intestino. Ento tem outras medidas, voc vai administrar a esse paciente vitamina K. Ele pode estar c uma deficincia de vitamina K. Voc vai dar tambm bloqueador H2 p diminuir a produo de cidos porque vcs sabem q o acido no estomago pode corroer a _____, (varizes?). uma situao muitas vezes irreversvel pq voc o paciente sangra e sempre vai morrer sangrando. Melhora, mas depois volta a sangrar, porque s vai resolver o problema de ??? o tratamento definitivo o transplante de fgado. Toda a parafernlia ai paliativa. Ai voc coloca um fgado novo, ai o fgado pega a vitamina K faz a coagulao. No tem _______ baixa resistncia, no gera hipertenso porta, no gera varizes, no forma ascite, ai ______ Veja que a diferena muito grande, extremamente endurecido, superfcie cheia de ndulos, imaginem a dificuldade do fluxo portal de passar por ai. Oferece alta resistncia gerando varizes. E ai o paciente c ascite e com a tal circulao colateral. Esses vasos todos querendo superficialmente fugir do fgado p ganhar realmente a cava aqui em cima. Isso aqui vai desenhando a barriga todinha, mas a circulao colateral e mais importante que forma varizes a do esfago, a q pode determinar o sangramento nesse tipo de paciente. Ok?