Revisin bibliogrfica. GRANULOMA PERIFERICO DE CELULAS GIGANTES: I.

EPIDEMIOLOGIA:

El granuloma perifrico de clulas gigantes (GPCG), es una lesin exoftica reactiva, poco frecuente, de la cavidad oral, tambin denominada pulis de clulas gigantes, osteoclastoma, granuloma reparativo de clulas gigantes, o hiperplasia de clulas gigantes. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, existiendo una pequea predileccin por el grupo de edades comprendido entre 30-70 aos, afectando sobre todo al maxilar inferior en la regin de premolares y molares. (1) Se puede ver en individuos jvenes, aunque tambin en otros grupos etarios, presentando dos picos de mxima incidencia, uno durante el perodo de denticin mixta y otro durante la tercera y quinta dcada de la vida; es ms frecuente en el sexo femenino que el masculino en una proporcin de 2:1 y el maxilar inferior suele estar ms afectado que el superior. (2) Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con una prevalencia ligeramente mayor en el grupo de edad comprendida entre los 30 y 70 aos, afectando ms frecuentemente la mandbula (55%) que al maxilar (la proporcin referida es de 2, 4:1) .Se han referido casos de GPCG en nios, donde las lesiones parecen ser ms agresivas, con reabsorcin de la cresta alveolar interproximal, desplazamiento de los dientes adyacentes y mltiples recidivas (3). Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad, presentndose con mayor incidencia (40%) entre la cuarta y sexta dcada de la vida, mientras que entre el 20-30% ocurren en la primera y segunda dcada. Para Reichart y Philipsen la mxima incidencia, se sita entre los 20 y 60 aos de edad y con un promedio de 30 aos segn Shafer y Levy y Giansanti y Waldron, Andersen y cols, sealaron en su serie de 97 casos de GPCG, una notable prevalencia entre los 5 y 15 aos de edad. En cuanto al sexo, el GPCG afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, en una proporcin de 1:1.5 1:2 segn Reichart y Philipsen Giansanti y Waldron, respectivamente. (4) Afecta a individuos jvenes, presentando dos picos de mxima incidencia; uno durante el perodo de denticin mixta y otro durante la tercera y quinta dcada de la vida. La incidencia es mayor en el sexo femenino que en el masculino, existiendo una proporcin de 2:1. La localizacin ms frecuente suele ser en zonas posteriores de arcadas dentadas; aunque tambin puede aparecer en sectores anteriores y en ocasionasen tramos desdentados. En mandbula aparece en una proporcin 10 veces superior al maxilar. (5) (1) Gndara JM, Pacheco JL, Gndara P, Blanco A, Garca A, Madrin P, Somoza M. Granuloma perifrico de clulas gigantes. Revisin de 13 casos clnicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. Medicina Oral. B-96689336 ISSN 1137-2834. (2) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000163652000000200016&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365. (3) Falaschini S, Ciavarella D, Mazzanti R, Di Cosola M, Turco M, Escudero N, Bascones A, Lo . Granuloma perifrico de clulas gigantes: anlisis inmunohistoqumico de la poblacin celular . En tres casos clinicos

(4) Ciruga Bucal / Oral Surgery Granuloma de clulas gigantes / Giant cell granuloma (5) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/

II.

CLINICA:

El GPCG puede presentarse como una lesin polipoide o nodular, de color predominantemente rojo azulado y de superficie lisa brillante o mamelonada. Su tamao es variable, raramente sobrepasando los 2 cm de dimetro, siendo de consistencia gomosa o blanda a la palpacin. Es una lesin asintomtica, a no ser que interfiera con la oclusin momento en que se ulcera y se sobreinfecta, dando sintomatologa.(1) Clnicamente se manifiesta como una masa con consistencia variable entre blanda y firme, de aspecto similar a un ndulo brillante o a una masa ssil o pediculada, que es prevalentemente rojo azulada y con una superficie lisa brillante o lobulillada. Est localizada en el tejido gingival de la regin canina e incisiva o, de acuerdo con Pinborg, en su localizacin ms frecuente, que es la zona de los premolares y molares. La dimensin de la lesin abarca desde una pequea ppula hasta masas alargadas, aunque raramente se han descrito lesiones que excedan los 2 cm de dimetro y estn localizados normalmente en la papila interdental, en el margen de la cresta alveolar de los edntulos o a nivel del margen gingival.(2) Se presenta como un ndulo focal ssil de color rojo-azulado en la enca. Las lesiones pueden aumentar de tamao, alcanzando algunas 2 cms. Suelen ser exofsticas y abarcar uno o ms dientes, extendindose mediante penetracin de la membrana periodontal. A veces se originan en el periostio que cubre las reas edntulas. Debido a su abundante vascularizacin es por lo que en ocasiones presenta una tendencia fcil al sangrado. Pudiendo en ocasiones el paciente referir ligeras molestias a la palpacin. Tiene un gran potencial de crecimiento y puede causar aumento de la movilidad dentaria y prdida final del diente, debido a la presin ejercida por su evolucin. En algunas ocasiones su volumen puede alcanzar el plano oclusal del paciente y quedar las superficies dentarias impresas en la misma. (3) Se presenta exclusivamente en los tejidos gingivales, su localizacin ms frecuente suele ser en zonas posteriores de arcadas dentarias, aunque tambin puede aparecer en sectores anteriores y en el reborde alveolar edntulo. (4) Clnicamente esta tumoracin tendra un origen intramaxilar y evolucionara hacia la superficie periostica. Manifestndose despus de cierto tiempo como un pulis perifrico de localizacin gingival. Si bien en un principio son duros, luego de hacen sangrantes. A menudo estn ulcerados, pedunculados y son indoloros, de color rojo o marrn oscuro. Se presentan tanto en el maxilar como en la mandbula. Sobre todo en la parte anterior. A veces existe un antecedente traumtico. (5) La etiologa de esta lesin en la actualidad permanece sin aclarar aunque existen dos factores primordiales en su gnesis. Irritantes locales: el trauma oclusal, irritantes crnicos como uso indiscriminado de palillos dentales, problemas periodontales severos, extracciones recientes, infecciones crnicas, cirugas periodontales, irritacin por dentaduras y dientes en mal posicin o fracturados, sarro, gingivitis, obturaciones desbordantes, etc.(6) La patognesis de las lesiones de clulas gigantes todava es un misterio, se han realizado estudios inmunohistoqumicos y ultraestructurales que concluyen que estos procesos derivan de los macrfagos. En este sentido otros autores proponen al GPCG como un proceso reparativo anormal y sugieren que los fibroblastos sobre-expresan

inadecuadamente citocinas y factores de crecimiento que inducen o activan a los macrfagos a convertirse en clulas gigantes.(7)
(1) Gndara JM, Pacheco JL, Gndara P, Blanco A, Garca A, Madrin P, Somoza M.

Granuloma perifrico de clulas gigantes. Revisin de 13 casos clnicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. Medicina Oral. B-96689336 ISSN 1137-2834. (2) Falaschini S, Ciavarella D, Mazzanti R, Di Cosola M, Turco M, Escudero N, Bascones A, Lo . Granuloma perifrico de clulas gigantes: anlisis inmunohistoqumico de la poblacin celular . En tres casos clinicos (3) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000163652000000200016&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365. (4) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001(5) El manual de odontologa Escrito por Jos Javier Echeverra; Garca,Josep Pumarola Su..pag 362. (6) http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol15_supl2_09/casos/c3_v15_supl209.htm (7) http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol15_supl2_09/casos/c3_v15_supl209.htm

III.

COMPONENTE HISTOLOGICO: Microscpicamente presentan una gran celularidad, compuesta por fibroblastos, vasos sanguneos, tejido conectivo e inflamatorio. Lo ms caracterstico es la presencia de una cantidad variable de clulas gigantes benignas parecidas a osteoclastos. En ocasiones existe osificacin metaplasica. Hay numerosos hemates extravasados y depsitos de hemosiderina. (1) Histopatomorfologa. Presenta las clulas gigantes multinucleadas de seis A 12 ncleos hipercromticos, parecidas a osteoclastos, en un estroma de Tejido conectivo y tejido de granulacin. Los diagnsticos diferenciales Son granuloma pigeno, fibroma perifrico osifcante y fibroma odontognico perifrico. (2) El diagnstico definitivo debe ser confirmado mediante estudio histolgico que se caracteriza fundamentalmente por la existencia de clulas gigantes multinucleadas en un estroma que presenta diversos grados de inflamacin y vascularizacin. (3) La superficie de la lesin est recubierta por un epitelio escamoso estratificado, pero su composicin microscpica es similar a la del granuloma central de clulas gigantes, por lo que se especula que se trata de un mismo proceso de reparacin o granulacin de diferente localizacin (intraosea o central y perifrica o en las encas) (4) Est constituido por ndulos de clulas gigantes multinucleadas en un fondo de clulas mononucleares y eritrocitos extravasados. Los ndulos estn rodeados por bandas de estroma de tejido conjuntivo fibroso que contienen pequeos espacios sinusoidales, especialmente en la periferia. (5) Histolgicamente el GPCG se describe como una masa no encapsulada de tejido formado por un estroma de tejido conectivo reticular y fibrilar que contiene grandes cantidades de clulas jvenes de forma ovoide o fusiforme del tejido

conectivo y de clulas gigantes multinucleadas. A veces las clulas gigantes se asemejan a los osteoclastos y en otros casos son considerablemente mayores que los osteoclastos tpicos, aunque rara vez realizan la funcin de resorcin normal propia de dichas clulas. Los capilares son numerosos, en especial alrededor de la peri-feria de la lesin, y a veces las clulas gigantes se encuentran en la pared interna de dichos vasos. Inflamatorias. Las clulas gigantes estn inmersas en un estroma de fibroblastos, clulas inmaduras y sustancia fundamental (fibras de colgeno, de reticulina y sustancia fundamental propiamente dicha) que variar en su composicin dependiendo del estado evolutivo de la lesin. El estudio histolgico se centra en tres puntos: El epitelio, el rea conjuntiva y el rea medular. El epitelio de revestimiento es el estratificado de la enca, que puede presentar modificaciones de tipo ulcerativo. El rea conjuntiva subepitelial est formada por tejido conectivo conteniendo una gran cantidad de vasos sanguneos de pequeo calibre. Con frecuencia se observa un infiltrado inflamatorio agudo. (6) (1) El manual de odontologa Escrito por Jos Javier Echeverra; Garca, Josep Pumarola Su..pag 362. (2) Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM Rodrigo Liceaga Adscrito al Hospital Jurez de Mxico SSA (3) Gndara JM, Pacheco JL, Gndara P, Blanco A, Garca A, Madrin P, Somoza M. Granuloma perifrico de clulas gigantes. Revisin de 13 casos clnicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. Medicina Oral. B-96689336 ISSN 11372834. (4) Tumores de cara, boca, cabeza y cuello: atlas clnico- Guillermo Raspall-2 edicin- Elsevier Espaa, 1999- 410 pginas. (5) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000163652000000200016&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365. (6) Chaparro-Avendao AV, Berini-Ayts L, Gay Escoda C. Granuloma perifrico de clulas gigantes. A propsito de 5 casos y revisin de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:48-57. Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Granuloma Piognico: es una lesin considerada como reactiva ocasionada por un agente irritante local (placa, obturaciones desbordantes, restos radiculares, etc.) Se diferencian porque ste tiende a sangrar al menor estmulo o es forma espontnea. Adems la histopatologa confirma el diagnstico. Fibroma Perifrico: se localiza con mayor frecuencia en la enca adherida y puede derivar del tejido conectivo de la submucosa del ligamento periodontal, se presenta en los molares permanentes y rara vez produce resorcin alveolar Hemangioma: son masas de conductos vasculares que probablemente tienen origen hamartomatoso y no neoplsico, aunque los conductos vasculares en s mismo tienen una estructura normal y carecen de una organizacin propia, se presentan desde el nacimiento, son de forma variable, planas o elevadas y por lo general de color rojo prpura.(1) En el diagnstico diferencial del granuloma perifrico deben considerarse mltiples entidades nosolgicas como: el granuloma piognico, el pulis fibroso, el

fibroma osificante perifrico, la hiperplasia fibrosa inflamatoria, el fibroma odontognico perifrico, el hemangioma cavernoso y el papiloma. El estudio anatomopatolgico del tejido extirpado establecer el diagnstico definitivo. Desde el punto de vista histolgico, el principal diagnstico diferencial se plantear con el granuloma central de clulas gigantes pero las caractersticas clnicas y radiogrficas los diferenciarn de forma clara y contundente. La imagen radiogrfica constituye un dato muy importante en el diagnstico para determinar si la lesin es de origen gingival o de origen central con extensin a la superficie. Si la lesin es de origen central es preciso excluir otras posibles entidades patolgicas como; el tumor de clulas gigantes, el ameloblastoma y el quiste seo aneurismtico, antes de hacer un diagnstico definitivo (2) En el diagnstico diferencial se deben descartar lesiones de caractersticas clnicas e histolgicas muy similares como el granuloma central de clulas gigantes, que asientan en el interior del propio maxilar y cuyo comportamiento es ms agresivo; solamente el estudio radiolgico permitir esta distincin. El diagnstico precoz y preciso de esta lesin permite efectuar un tratamiento conservador sin riesgo para los dientes vecinos ni para el hueso adyacente. (3) Existen lgunas lesiones con las que debemos hacer diagnstico diferencial desde el punto de vista clnico: Granuloma central de clulas gigantes (GCCG). Se describe como una lesin expansiva y destructiva intrasea que puede perforar la cortical mimetizando un GPCG, pero en el examen radiolgico, el GCCG presenta un rea radiolcida correspondiente a la lesin pudiendo existir una prdida total incompleta de la lmina dura en los dientes relacionados. Granuloma piognico. Es difcil hacer el diagnstico diferencial slo por los datos clnicos, pero esta lesin es de consistencia ms blanda y sangra con ms facilidad. Parulis. Esta lesin est frecuentemente relacionada con un diente necrosado o con la enfermedad periodontal y en la historia clnica el paciente puede referir dolor en determinados momentos. Fibroma. La consistencia, el color de la lesin y la presencia de un factor irritativo, ayudan al diagnstico diferencial pudiendo ser necesaria la confirmacin histolgica. Fibroma osificante perifrico. Aunque se parezca al GPCG, esta lesin se ulcera y se inflama frecuentemente, faltando el color rojo azulado. En el examen radiogrfico es posible observar puntos de calcificacin. Hemangioma. El carcter pulsante y el hecho de desaparecer cuando se realiza vitropresin hacen el diagnstico diferencial. Carcinoma metasttico. Cuando se localiza en la enca, suele provocar una destruccin sea irregular por debajo de la lesin exoftica, pudiendo existir antecedentes de un tumor primario de otra localizacin. pulis fisurado. Uno de los casos que presentamos, clnicamente se parece a esta lesin pero tras el examen anatomopatolgico result ser un GPCG. Destacar que en todos los otros casos es necesario confirmar el diagnstico mediante anatoma patolgica, que generalmente revela una lesin no encapsulada constituida por tejido conectivo que contiene clulas gigantes multinucleadas, fibroblastos, clulas mononucleadas y muchos vasos sanguneos donde pueden ser frecuentes los focos de extravasacin de eritrocitos y hemosiderina . Histolgicamente tambin es necesario realizar el diagnstico diferencial entre diversas lesiones que presentan el mismo aspecto histolgico: el tumor pardo del hiperparatiroidismo (HPT), el querubismo y el quiste seo aneurismtico. (4) Desde el punto de vista clnico, el diagnstico diferencial del GPCG lo debemos hacer con otras entidades nosolgicas como: el granuloma central de clulas gigantes, el granuloma piognico, el fibroma, el fibroma osificante perifrico, el

hemangioma, el carcinoma metasttico y el pulis fisurado . Es difcil hacer el diagnstico diferencial con el granuloma piognico slo por los datos clnicos, pero esta lesin suele ser de consistencia ms blanda y sangra con ms facilidad. El estudio anatomopatolgico del tejido biopsiado establecer el diagnstico definitivo. (5)
(1) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun.

(2)

(3)

(4)

(5)

2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001Chaparro-Avendao AV, Berini-Ayts L, Gay Escoda C. Granuloma perifrico de clulas gigantes. A propsito de 5 casos y revisin de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:48-57. Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447 Falaschini S, Ciavarella D, Mazzanti R, Di Cosola M, Turco M, Escudero N, Bascones A, Lo . Granuloma perifrico de clulas gigantes: anlisis inmunohistoqumico de la poblacin celular En tres casos clinicos. Gndara JM, Pacheco JL, Gndara P, Blanco A, Garca A, Madrin P, Somoza M. Granuloma perifrico de clulas gigantes. Revisin de 13 casos clnicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. Medicina Oral. B-96689336 ISSN 11372834. http://www.redoe.com/ver.php?id=101

V.

DIAGNOSTICO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS El diagnstico definitivo se obtiene mediante el estudio anatomopatolgico de la lesin. Histolgicamente se caracteriza por la existencia de clulas gigantes multinucleadas en un estroma que presenta diversos grados de inflamacin y vascularizacin (1) El diagnstico se hace a travs de biopsia incisional, excisional, PAAF y mediante confirmacin histolgica. El diagnstico precoz y preciso de esta lesin permite efectuar un tratamiento conservador sin riesgo para los dientes vecinos ni para el hueso adyacente. (2) Biopsia incisional, excisional, PAAF y confirmacin histopatolgica. (3)
(1) http://www.redoe.com/ver.php?id=101 (2) http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?pid=S0121(3) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/

246X2010000200013&script=sci_arttext

VI.

ASPECTO RADIOGRAFICO Las evidencias radiogrficas son escasas porque dichas lesiones pueden ser pequeas y localizarse principalmente en los tejidos blandos. Las lesiones de mayor tamao muestran una erosin superficial del hueso cortical y pueden presentar algn ensanchamiento del espacio periodontal adyacente (1) Puede hacer pocos signos radiogrficos de algunas lesiones de reas no edntulas porque dichas lesiones pueden ser pequeas y localizarse principalmente en los tejidos blandos. Las lesiones de mayor tamao muestran una erosin superficial

del hueso cortical y pueden presentar algn ensanchamiento del espacio periodontal adyacente. (2) Puede haber pocos signos radiogrficos de algunas lesiones de rea no edntulas, porque dichas lesiones pueden ser pequeas y localizarse principalmente en los tejidos blandos. Las lesiones de mayor tamao presentan una erosin superficial del hueso cortical y pueden presentar algn ensanchamiento del espacio periodontal adyacente. El examen detallado del rea puede descubrir pequeas espculas de hueso que se extienden verticalmente haca la base de la lesin. En las reas edntulas, el hueso cortical presenta un rea cncava de reabsorcin por debajo de la lesin, que suele denominarse aplanamiento. Las radiografas son importantes para determinar si la lesin es de origen gingival o de origen central con extensin hacia la superficie. (3) Radiogrficamente. Puede causar una erosin en el hueso alveolar, y siempre ser necesaria una panormica para identificar que sea un granuloma de clulas gigantes central, en el cual s hay que hacer pruebas de laboratorio para descartar hiperparatiroidismo.(4) En la mayora de los casos la lesin se limita a la enca y no hay afectacin de hueso, sin embargo las clulas gigantes podran activarse como respuesta inflamatoria y actuar como osteoclastos al producir reabsorcin del hueso alveolar. No es usual pero existen casos reportados de reabsorcin superficial cervical de dientes asociados a esta lesin. Tambin se puede observar espaciamiento del ligamento periodontal del diente involucrado. El estudio radiogrfico es importante en esta patologa para determinar si es de origen central con extensin a la superficie o es de origen gingival. (5)
(1) http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol15_supl2_09/casos/c3_v15_supl209. (2)

(3) (4)

(5)

htm Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun. 2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001http://eusalud.uninet.edu/misapuntes/index.php/Lesiones_de_C%C3%A9 lulas_Gigantes#Radiolog.C3.ADa Beatriz C. Aldape Barrios Profesora de patologa bucal de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad de Odontologa, UNAM Rodrigo Liceaga Adscrito al Hospital Jurez de Mxico SSA http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol16_supl2_10/casos/t-14.html

VII.

TRATAMIENTO: La mayor parte de las lesiones del GPCG, responden bien a un legrado quirrgico minucioso que exponga todas las paredes seas. Terapia mecnica periodontal amplia y tcnica de higiene bucal para ayudar a evitar la recidiva. (1) Ciruga (laser, bistur) y curetaje amplio de la zona en caso de afectacin del tejido seo o periodontal. (2)

El tratamiento consiste en la excisin quirrgica y remocin de los factores irritativos, siendo las recurrencias poco frecuentes (aproximadamente 10%) (3) La mayor parte de lesiones de granuloma perifrico de clulas gigantes responden bien al legrado quirrgico minucioso que exponga todas las paredes seas. Cuando est afectada la membrana periodontal puede requerirse la extraccin de los dientes asociados para conseguir una extirpacin completa. A veces las lesiones pueden recurrir. Esto no constituye una indicacin del tratamiento ms radical. (4) El tratamiento consiste en la excisin quirrgica (bistur fro o lser de CO2) y remocin de los factores irritativos, con amplio legrado de la base de la lesin con la finalidad de evitar recidivas. (5)
(1) Granuloma Perifrico de Clulas Gigantes. Acta odontol. venez. [online]. jun.

2000, vol.38, no.2 [citado 20 Febrero 2011], p.71-73. Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001(2) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/
(3) Gndara JM, Pacheco JL, Gndara P, Blanco A, Garca A, Madrin P, Somoza

M. Granuloma perifrico de clulas gigantes. Revisin de 13 casos clnicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. Medicina Oral. B-96689336 ISSN 11372834. (4) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/
(5) http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?pid=S0121-

246X2010000200013&script=sci_arttext

VIII.

PRONOSTICO: Es una lesin que puede tener un comportamiento agresivo en la medida que afecte al tejido seo y peristico, pudiendo presentar un crecimiento ms o menos rpido. Se ha observado que cundo el tejido seo est comprometido el nmero de recidivas puede incrementarse hasta en un 10%. (1) Es una lesin que puede tener un comportamiento agresivo en la medida que afecte al tejido seo y peristico, pudiendo presentar un crecimiento ms o menos rpido. Debido a que responden bien al legrado quirrgico su pronstico es bueno. (2)
(1) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/ (2) http://epuliscelulasgigantes.blogspot.com/