‘Yang bertandatangan dibawah ini
SURAT PERNYATAAN
Nama : Theresia Evi Ujung
Tempat dan Tanggal Lahir + Paniji Bako, 13 November 1996
No. KTP/identitas £1211185311960002
Agama : Khatolik
Alamat : Jl, Pahlawan, Kel. Batang Beruh, Panji Bako,
Kee. Sidikalang, Kab. Dairi
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1.
Tidak pemah dipidana dengen pidena penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuaten hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak pemah diberhentikan dengan hormet tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasionel Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau Badan Usaha Milk
Daerah;
Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politk praktis;
Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga)
periode seleksi calon ASN sebelumnya;
Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
‘Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
Sehat jasmani dan rohani sesvai dengan persyaratan jabatan yang dilamar,
Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerjafunit di lingkungan Kementerian
Perindustrian di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Kementerian Perindustrian;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil cleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sidikalang, 03 Oktober 2023
‘Yang membuat pernyataan,
nd
( Theresia Evi Ujung )