Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama Desa :
Nama Pustu :
Nama Posyandu :
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) :
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :

SET DAN SKRINING KIT


ALAT YANG TERSEDIA
USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
BERFUNGSI)
I Kit Kader: Kit Kader:
1 Alat ukur tekanan darah (tensimeter
digital)
2 Termometer dahi
3 Pengukur lingkar pinggang (metline)

Anda mungkin juga menyukai